Trasferimenti tendinei: considerazioni generali
Introduzione
Un trasferimento tendineo è un intervento chirurgico con cui si sposta il tendine di un muscolo funzionante per sostituire la funzione di un muscolo paralizzato o non funzionante.
In pratica, il chirurgo utilizza un muscolo ancora attivo e collega il suo tendine a un’altra struttura della mano o del polso, in modo che quel muscolo produca un nuovo movimento
I trasferimenti tendinei vengono utilizzati ormai da molti molti anni. Varie sono le tecniche proposte negli anni per risolvere una paralisi nervosa. I principi generali di questa chirurgia sono stati progressivamente definiti grazie ai lavori di Biesalski e Mayer (1916), Steindler (1939), Bunnell (1948), Boyes (1960, 1970), Tubiana (1969) e Brand (1985).
Ogni movimento della mano è prodotto da un muscolo che tira su un tendine. Se il nervo che controlla quel muscolo è lesionato, il muscolo diventa paralizzato e il movimento non è più possibile.
Con il trasferimento tendineo si fa questo:
- si sceglie un muscolo sano e funzionante
- si stacca il suo tendine dalla sua inserzione originale
- si collega quel tendine al tendine del muscolo paralizzato
- il muscolo sano impara a svolgere una nuova funzione
Il cervello, grazie alla plasticità neurologica, impara progressivamente a utilizzare quel muscolo per il nuovo movimento.
Queste procedure devono essere adattate a ogni paziente in base ai muscoli motori residui disponibili. In relazione al livello della lesione, i trasferimenti tendinei devono quindi ripristinare la funzione perduta, piuttosto che sostituire la funzione di un singolo muscolo paralizzato. È evidente che il raggiungimento di diversi obiettivi funzionali richiede trasferimenti tendinei multipli e spesso complessi.
Nel caso di paralisi nervose isolate, sono disponibili numerosi muscoli trasferibili e diverse possibili tecniche chirurgiche.
Indicazioni
Il momento opportuno per eseguire un trasferimento tendineo dipende da:
- causa della lesione
- livello della lesione
- evoluzione clinica
I trasferimenti tendinei si usano soprattutto quando:
- un nervo non può essere riparato
- la riparazione nervosa non ha funzionato
- è passato troppo tempo e i muscoli sono atrofizzati
- nelle paralisi croniche
- in alcune malattie neurologiche
- nella chirurgia funzionale della mano tetraplegica..
Alcuni autori hanno proposto interventi palliativi precoci, sostenendo il valore dell’“effetto di splint interno” prodotto dal trasferimento tendineo durante l’attesa della reinnervazione. Questa strategia può essere valida nella paralisi dell’opposizione del pollice, considerando il ritardo nel recupero dei muscoli intrinseci nelle lesioni nervose prossimali, ma non è sempre utile.
Nel caso di malattie neurologiche croniche, i trasferimenti devono essere eseguiti solo dopo aver valutato la prognosi e l’evoluzione della malattia.
Quando devono essere ripristinate più funzioni, è preferibile procedere dalle funzioni prossimali a quelle distali, pianificando tutte le operazioni necessarie.
L’obiettivo non è ricostruire perfettamente l’anatomia originale, ma ripristinare una funzione utile della mano, come ad esempio:
- aprire la mano
- chiudere la mano
- afferrare oggetti
- opporre il pollice.
Una volta stabilito il programma chirurgico, il chirurgo deve spiegarlo chiaramente al paziente e al fisioterapista, per massimizzare il potenziale riabilitativo.
Considerazioni tecniche generali
La tecnica operatoria è di grande importanza e influenza notevolmente i risultati.
Per tutti i trasferimenti tendinei devono essere rispettate alcune regole fondamentali, riassunte nei cosiddetti “Dieci comandamenti” dei trasferimenti tendine:
- Non creare nuovi deficit funzionali
- Prestare grande attenzione all’equilibrio dei tessuti molli
- Scegliere un muscolo motore con forza adeguata
- Scegliere un muscolo con escursione adeguata
- Non considerare necessariamente il rapporto agonista/antagonista
- Scegliere un muscolo con forza almeno grado M4+
- Scegliere il percorso più rettilineo possibile
- Evitare angoli acuti nel percorso del trasferimento
- Ottenere la funzione desiderata mediante una corretta fissazione distale
- Prestare grande attenzione alla riabilitazione.
Il tendine deve essere manipolato mediante una sutura di trazione e, quando possibile, fatto passare attraverso un tunnel creato con dissezione smussa.
La tensione assegnata al tendine trasferito deve fornire la correzione ottimale nella posizione passiva:
- se è troppo lasca → non si ottiene funzione
- se è troppo tesa → la funzione diventa impossibile e il muscolo può diventare inefficace.
È fondamentale ridurre al minimo la formazione di aderenze, che limitano l’escursione tendinea. La tecnica chirurgica deve essere il più atraumatica possibile, evitando dissezioni aggressive. Il tendine dovrebbe essere fatto passare attraverso piani anatomici naturali o nel tessuto adiposo sottocutaneo.
L’incisione cutanea deve essere pianificata in modo che la cicatrice non ostacoli lo scorrimento del tendine. Le suture voluminose devono essere evitate e le linee di sutura dovrebbero essere situate lontano da zone fibrose fisse.
Durante l’intervento è necessaria un’adeguata rilasciamento muscolare; spesso è preferibile l’anestesia generale rispetto a un blocco plessico incompleto. Nei pazienti tetraplegici può essere utilizzata anestesia peridurale, che permette di valutare il controllo volontario della funzione muscolare al termine dell’intervento.
Complicanze
Nel periodo postoperatorio possono verificarsi ematomi e rotture tendinee.
Queste complicanze devono essere prevenute mediante una tecnica chirurgica atraumatica e accurata. La rottura tendinea è difficile da diagnosticare durante l’immobilizzazione e non è facile da riparare, ma la riparazione deve comunque essere eseguita.
Le aderenze possono essere trattate mediante interventi di tenolisi.
I “Dieci comandamenti” dei trasferimenti tendinei
1. NON CREARE NUOVI DEFICIT FUNZIONALI
Il primo principio è evitare di peggiorare la funzione globale della mano o del segmento di arto da operare.
Quando si sceglie un muscolo da trasferire bisogna sempre chiedersi:
- quale deficit si creerà nel sito donatore
- se questo deficit sarà accettabile per il paziente.
Il vantaggio funzionale ottenuto deve superare chiaramente la perdita funzionale causata dal prelievo del muscolo. Un esempio classico riguarda il flessore superficiale delle dita del quarto dito (FDS IV), uno dei muscoli più versatili per i trasferimenti tendinei, frequentemente utilizzato per:
- opponoplastica del pollice
- ricostruzione della funzione della mano.
Tuttavia, il prelievo di due flessori superficiali (III e IV dito) come proposto da Boyes per la paralisi radiale può ridurre significativamente la forza di presa, soprattutto nei lavoratori manuali.
2. EQUILIBRIO DEI TESSUTI MOLLI
Uno dei prerequisiti fondamentali per il successo dei trasferimenti tendinei è l’equilibrio dei tessuti molli. Il chirurgo deve sempre verificare che il movimento da ricostruire sia possibile passivamente.
Un trasferimento tendineo non può mobilizzare:
- un’articolazione rigida
- uno spazio interdigitale retratto
- un’articolazione instabile.
Prima di pianificare un trasferimento è quindi necessario:
- valutare il range di movimento passivo
- valutare la stabilità articolare
- correggere eventuali rigidità articolari.
Talvolta è necessario eseguire prima:
- artrolisi
- tenolisi
- ricostruzione cutanea
- osteotomie o stabilizzazioni ossee
A livello del pollice, per esempio, sono particolarmente importanti:
- mobilità dell’articolazione trapezio-metacarpale (TMC)
- stabilità della metacarpo-falangea (MCP)
Questi elementi sono essenziali per il recupero dell’opposizione.
3. SCEGLIERE UN MUSCOLO CON FORZA ADEGUATA
La scelta del muscolo motore deve considerare due parametri fondamentali:
- forza
- escursione
Il muscolo trasferito deve essere sufficientemente potente per sostituire la funzione del muscolo paralizzato. In generale è consigliabile utilizzare solo muscoli con forza ≥ 4+ secondo la classificazione del Medical Research Council (MRC). Il vecchio dogma secondo cui un muscolo perde automaticamente un grado di forza dopo il trasferimento non è corretto. La perdita di forza dipende soprattutto da fattori meccanici:
- angoli acuti nel tragitto del tendine
- pulegge non adeguate
- attrito eccessivo.
4. SCEGLIERE UN MUSCOLO CON ESCURSIONE ADEGUATA
Oltre alla forza, il muscolo deve possedere una sufficiente escursione tendinea.
Il muscolo ideale per un trasferimento deve essere:
- potente
- con ampia escursione
- sufficientemente lungo d raggiungere l’inserzione distale desiderata.
Se necessario è possibile utilizzare innesti tendinei, ma ogni sutura rappresenta un potenziale punto di aderenza o perdita di scorrimento.
Inoltre, gran parte della vascolarizzazione del tendine trasferito viene compromessa, per cui il tendine si comporta biologicamente come un innesto e dipende dal letto ricevente per la sua sopravvivenza.
5. SINERGISMO
In passato si riteneva che un muscolo antagonista non dovesse essere utilizzato per un trasferimento. Oggi sappiamo che questo principio non è obbligatorio, grazie alla plasticità del sistema nervoso centrale, che permette al paziente di rieducare il muscolo trasferito a una nuova funzione.
Tuttavia, maggiore è il sinergismo tra il muscolo trasferito e quello paralizzato, migliore sarà il risultato finale e più facile sarà il percorso riabilitativo. Un esempio classico è il movimento di flessione polso + estensione dita. Questo movimento è sinergico perché quando flettiamo il polso le dita meglio si estendono. Quindi, nelle paralisi del radiale, trasferire un tendine flessore di polso sull’estensore comune delle dita, darà un ottimo risultato.
6. SCEGLIERE IL TRAGITTO PIÙ RETTILINEO POSSIBILE
Il tragitto del trasferimento tendineo dovrebbe essere il più rettilineo possibile, perché ogni deviazione riduce la forza trasmessa.
Angolazioni eccessive causano:
- perdita di forza
- aumento dell’attrito
- riduzione dell’efficienza del trasferimento.
Quando è necessario modificare la direzione della trazione, si utilizzano pulegge tendinee.
Storicamente i trasferimenti venivano eseguiti per via sottocutanea, spesso attorno ai margini del radio o dell’ulna, della tibia o del perone.
Successivamente è stato dimostrato che il passaggio attraverso la membrana interossea offre diversi vantaggi:
- tragitto più diretto
- maggiore forza trasmessa
- minore necessità di innesti tendinei
- maggiore libertà nella scelta della puleggia.
L’apertura nella membrana interossea deve essere:
- sufficientemente ampia
- posizionata prossimalmente al pronatore quadrato
- tale da permettere uno scorrimento libero del ventre muscolare.
7. UN TENDINE PER UNA FUNZIONE
Un singolo tendine non può essere considerato in grado di svolgere due azioni diametralmente opposte simultaneamente, ad esempio flettere ed estendere la stessa articolazione.
È forse meno evidente che l’efficacia di un trasferimento tendineo si riduce anche quando ci si aspetta che esso produca due funzioni diverse, anche se queste non sono direttamente opposte.
Se un muscolo viene inserito in due tendini con funzioni separate, la forza e l’escursione del tendine donatore si disperdono e risultano meno efficaci rispetto a quanto accadrebbe se il muscolo azionasse un solo tendine.
Nel caso in cui un singolo tendine venga trasferito su due tendini distinti, è almeno necessario che l’escursione dei due tendini sia identica
8. EVITARE ANGOLI ACUTI E PULEGGE STRETTE
Le pulegge devono essere:
- stabili
- sufficientemente larghe
- posizionate correttamente.
Una puleggia troppo stretta o con un angolo troppo acuto può provocare:
- attrito eccessivo
- rottura del trasferimento
- perdita di forza.
La posizione della puleggia determina anche l’angolo di attacco del trasferimento, che è fondamentale per ottenere la funzione desiderata.
9. LA FISSAZIONE DISTALE DETERMINA IL MOVIMENTO
Il movimento finale prodotto dal trasferimento dipende principalmente dalla fissazione distale del tendine. Questa deve essere:
- precisa
- stabile
- il più possibile fisiologica.
La regolazione della tensione del trasferimento è un passaggio critico:
- tensione troppo bassa → trasferimento inefficace
- tensione troppo elevata → rigidità e possibile degenerazione muscolare.
Il corretto equilibrio della tensione consente di riprodurre il bilanciamento fisiologico dei movimenti della mano o del piede
10. RIABILITAZIONE POSTOPERATORIA
La riabilitazione è una fase essenziale del successo del trasferimento tendineo.
Il protocollo tipico prevede:
Immobilizzazione
- circa 3-4 settimane
- gesso antibrachiale o splint dinamico
- polso in posizione funzionale.
Mobilizzazione
- mobilizzazione attiva a partire dal 30° giorno
- movimenti contro resistenza non prima del 45° giorno.
La riabilitazione deve mirare a:
- recupero della mobilità articolare
- mantenimento del trofismo dei tessuti
- reintegrazione funzionale dei movimenti.
Il risultato funzionale inizia a essere valutabile intorno al terzo mese, ma il risultato definitivo si stabilizza generalmente entro sei mesi.
Conclusione
Nel successo di un trasferimento tendineo, la scelta del muscolo è solo uno dei fattori.
Gli elementi realmente determinanti sono:
- corretto tragitto del trasferimento
- adeguato angolo di attacco
- fissazione distale precisa
- buono scorrimento tendineo
- riabilitazione appropriata
In altre parole, nella chirurgia dei trasferimenti tendinei la biomeccanica della ricostruzione è spesso più importante della scelta del muscolo stesso.
L’esperienza del chirurgo è la chiave fondamentale della buona riuscita dell’intervento
