paralisi spe piede cadente
Neuro Ortopedia
Paralisi SPE o Piede Cadente
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La paralisi del nervo SPE o “sciatico popliteo esterno” (in realtà: nervo peroneo comune) è una delle cause più frequenti di piede cadente (foot drop), cioè l’incapacità di fare dorsiflessione della caviglia e/o estensione delle dita, con tipico “steppage”.
Le cause di steppage possono essere molteplici: ernie lombari, traumi all’arto inferiore o alla colonna vertebrale, lesioni chirurgiche o patologie neurologiche. Il trattamento chirurgico è molto utile ed efficace per migliorare dalla paralisi e ristabilire un corretto movimento del piede e della caviglia
Cos’è lo Steppage?
Lo steppage (o andatura steppante) è un modo patologico di camminare tipico delle persone con piede cadente (foot drop).
È una strategia di compenso: il paziente solleva il ginocchio più del normale per evitare che la punta del piede strisci a terra durante il passo.
La causa principale è un deficit di dorsiflessione della caviglia, cioè l’incapacità di sollevare il piede verso l’alto durante il cammino.
Questo avviene soprattutto quando sono paralizzati o molto deboli i muscoli tibiale anteriore, estensore lungo dell’alluce e/o estensore lungo delle dita.
Il piede tende quindi a rimanere “cadente”, con rischio frequente di inciampo sia in piano che in salita o discesa e nel salire le scale. Durante la deambulazione si osserva:
- eccessiva flessione di anca e ginocchio nella fase di avanzamento del passo per compensare la caduta in basso della punta del piede
- il piede viene sollevato “a gradino”
- nella fase di appoggio del piede o la punta tocca per prima il terreno
o oppure si sente un “colpo” del piede (foot slap).
Il movimento ricorda quello di chi sale uno scalino, da cui il nome steppage.
Prima
Dopo
A sinistra paziente affetto da steppage e piede cadente.
A destra postoperatorio con risoluzione del piede cadente e dorsiflessione del piede e delle dita ristabilite dopo trasferimento tendineo del tibiale posteriore e flessore dell’alluce.
Anatomia funzionale essenziale
E ‘importante conoscere l’anatomia per capire il problema ed i suoi trattamenti.
Il nervo SPE è un ramo nervoso di divisione del nervo sciatico, il nervo principale della regione posteriore dell’arto inferiore.
Il nervo sciatico si divide al ginocchio in:
Nervo tibiale (o sciatico popliteo interno -SPI-)
Nervo peroneo comune o sciatico popliteo esterno -SPE-)
Lo SPE nasce dalla divisione del nervo sciatico nella fossa poplitea, dietro il ginocchio, decorre lateralmente dietro al ginocchio, avvolge poi il collo del perone (subito sotto il ginocchio) e si porta davanti alla gamba. In questo punto di torsione intorno alla testa del perone il nervo è molto superficiale e quindi facilmente comprimibile o lesionabile.
Il nervo SPE decorre lateralmente nella fossa poplitea, avvolge il collo del perone e si divide davanti alla gamba in:
Nervo peroneo profondo (DPN): innerva i dorsiflessori (tibiale anteriore, estensore lungo delle dita, estensore lungo dell’alluce) che “tirano in su” il piede e porta la sensibilità del 1° spazio interdigitale del piede (vicino all’alluce)
Nervo peroneo superficiale (fibulare superficiale, SPN): innerva gli eversori del piede (muscoli peronieri) e la sensibilità della faccia antero-laterale della gamba e del dorso del piede (eccetto il 1° spazio).
Una lesione “alta” del nervo SPE può determinare:
- deficit dorsiflessione + deficit eversione (piede cadente e steppage)
- ipoestesia dorso piede/antero-laterale gamba (pattern variabile)
Il nervo sciatico, oltre a formare il nervo SPE, forma il nervo tibiale.
Il nervo tibiale è un nervo periferico misto (motorio e sensitivo) fondamentale per la flessione del piede e delle dita (permette di stare sulle punte dei piedi); l’Inversione del piede (rotazione interna); la sensibilità della pianta del piede.
Innerva i seguenti muscoli: gastrocnemio, soleo, tibiale posteriore, flessore lungo dell’alluce, lessore lungo delle dita.
E’ il nervo della fase di spinta della deambulazione. La sua paralisi determina un piede “debole in spinta” e insensibile nella pianta (è il nervo più importante per la sensibilità del piede).
A differenza del nervo peroneo, il nervo tibiale è profondo e ben protetto, quindi meno esposto a traumi diretti.
Cause di Paralisi dello SPE e del Piede Cadente
Le principali cause di piede cadente sono:
- Compressione al collo del perone (la più tipica)
Il nervo gira intorno al collo dell’osso del perone della gamba. In questo passaggio il nervo è molto superficiale e non protetto da strutture muscolari, quindi più suscettibile a compressioni dall’esterno. Cause frequenti:
• posture prolungate (accovacciamento, gambe accavallate), immobilizzazioni, gessi/tutori troppo stretti
• compressioni esterne/traumatiche locali
• cisti/lesioni occupanti spazio (più raramente): tipico è il ganglio intraneurale che deriva dall’articolazione tibio-peroneale - Traumi e chirurgia
• Lussazioni di ginocchio che determinano uno stiramento eccessivo del nervo
• Traumi ad alta energia: fratture della gamba, del ginocchio, del piatto tibiale o del perone
• Ferite della gamba e della regione esterna del ginocchio possono lesionare il nervo lungo il suo decorso
• Lesioni iatrogene in chirurgia del ginocchio o chirurgia ortopedica - Cause neurologiche “a monte” (importanti da distinguere!)
Il “piede cadente” può essere causato anche da lesioni a monte del nervo SPE : le cause comuni includono anche ernie del disco lombari (ad es. ernie espulse) radicolopatie della radice di L5, tumori vertebrali o degli arti inferiori, artrosi grave vertebrale, neuropatia dello sciatico, plessopatie lombari ecc… Talvolta queste condizioni determinano una manifestazione clinica variabile con compromissione più o meno variabile del nervo SPE e/o del nervo tibiale.
Quadro Clinico
La paralisi del nervo SPE determina:
- Paralisi di dorsiflessione caviglia (paralisi del muscolo tibiale anteriore): steppage (solleva molto il ginocchio per evitare inciampo) e “slap” del piede in appoggio iniziale
- Paralisi estensione dell’alluce e delle dita (muscoli estensore delle dita e dell’alluce)
- Paralisi dell’eversione del piede (muscoli peronieri)
- Possibile varo/supinazione dinamica per prevalenza del tibiale posteriore del piede
- Ridotta sensibilità nel 1° spazio interdigitale del piede: spesso molto indicativa
- Tinel al collo della fibula o a livello della lesione del nervo SPE
In alcuni casi la causa di paralisi può non essere chiara ma un attento esame obiettivo è in grado di chiarire molti aspetti. Come visto il piede cadente può avere varie cause ( vertebrali, neurologiche, tumorali ecc…) e la diagnosi precisa permettere anche il giusto trattamento.
Esami Strumentali
- Elettromiografia/elettroneurografia (EMG/ENG) serve per localizzare la lesione (peroneo comune vs DPN/SPN vs sciatico vs radice); definire severità (demielinizzazione da compressione vs danno assonale); stimare prognosi e guidare timing chirurgico nei casi selezionati
- Ecografia: ottima per vedere ingrossamento del nervo, discontinuità, compressioni, masse e per mappare il punto di intrappolamento.
- RM: utile per cause profonde o complesse; in più la RM può mostrare denervazione muscolare (edema/atrofia) e patologie del ginocchio/collo fibulare.
Trattamento del Piede Cadente
Il trattamento del piede cadente è chirurgico quando non è previsto un recupero spontaneo del nervo SPE oppure della causa che lo ha determinato!!
Inizialmente possono essere utilizzati tutori come la molla di Codivilla per prevenire inciampi e compensi forzati del ginocchio e dell’anca.
La fisioterapia con training del passo, rinforzo muscoli residui, stretching tricipite surale, prevenzione retrazioni ed elettrostimolazione possono aiutare i pazienti, ma non risolvono la causa del piede cadente.
Alcune cause di piede cadente possono risolversi spontaneamente e con il tempo il paziente potrà ritornare ad una normale deambulazione.
La chirurgia può avere tre finalità principali:
- Ripristinare la conduzione nervosa se il nervo SPE è lesionato
- Liberare il nervo dalla compressione se è intrappolato o compresso
- Compensare la paralisi sostituendo la funzione dorsiflessione tramite trasferimenti tendinei
Tipologie di Intervento:
- Decompressione o neurolisi del nervo SPE
Questa procedura libera il nervo peroneo comune da aderenze cicatriziali o compressioni locali (tipicamente nel tratto al collo della fibula), dove il nervo è più superficiale e vulnerabile.
Viene eseguita con tecnica microscopica, preservando le strutture nervose e massimizzando la possibilità di recupero. La decompressione è descritta come procedura a rischio relativamente basso, con possibilità di recupero funzionale quando l’eziologia è compressiva. - Ricostruzioni nervose
In caso di lesione del nervo SPE o del nervo sciatico si può eseguire una esplorazione del nervo e una riparazione (come una sutura diretta del nervo lesionato). Quando la lesione è netta (ad esempio da trauma da taglio o incidente), si può tentare una sutura diretta delle estremità nervose se non c’è un’eccessiva perdita di tessuto nervoso. Questa tecnica richiede precisione microscopica e condizioni biologiche favorevoli per sperare in rigenerazione del nervo lesionato.
Nei casi in cui non è possibile eseguire una sutura del nervo lesionato è possibile utilizzare innesti nervosi a colmare il gap anatomico del nervo (questo dipende moltissimo da livello, tempo, gap, tessuti molli ecc..). - Trasferimenti tendinei
I trasferimenti tendinei rappresentano tuttora la soluzione “palliativa” più efficace per ripristinare la dorsiflessione funzionale nei casi in cui la riparazione nervosa non è possibile. Consistono nel ripristinare la dorsiflessione del piede attraverso il trasferimento di un muscolo sano e sacrificabile.
Quando il deficit motorio è stabilizzato e non c’è possibilità di ulteriore recupero spontaneo (piede cadente persistente), la chirurgia più consolidata consiste nel trasferimento tendineo del tibiale posteriore per ripristinare una dorsiflessione antigravitaria del piede e risolvere lo steppage.
In casi selezionati, sono descritti anche trasferimenti nervosi (nerve transfers) in contesti specialistici particolari.
Oltre al deficit di dorsiflessione del piede può essere ripristinata anche la funzione di estensione dell’alluce e delle dita del piede paralizzato.
In alcuni casi di steppage con muscoli peroneri ed eversione del piede conservati può essere considerato anche il trasferimento tendineo del muscolo peronero lungo, senza sacrificare il tibiale posteriore.
I trasferimenti tendinei non ripristinano il movimento normale, ma creano una dorsiflessione funzionale che:
• ristabilisce una deambulazione più corretta e sicura, oltre che meno faticosa
• riduce la necessità di tutori e ortesi come la molla di Codivilla
• diminuisce il rischio di cadute e inciampo
• risolve lo steppage ed il compenso di anca e ginocchio durante il cammino
L’intervento ha ottima possibilità di riuscita, non crea difetti ulteriori e non compromette il movimento di flessione plantare del piede o di altre funzioni, migliora solamente la deambulazione.
Domande frequenti (FAQ)
Quando è necessario operare?
Dipende: le compressioni lievi spesso guariscono spontaneamente, mentre le lesioni più gravi richiedono chirurgia.
Cosa sono i trasferimenti tendinei nel piede cadente?
Le opzioni includono la decompressione del nervo, i trasferimenti tendinei e l’allungamento del tendine d’Achille.
Quando si utilizzano i trasferimenti tendinei?
Sono interventi che permettono di ripristinare la capacità di sollevare il piede, migliorare la camminata, ridurre il rischio di cadute, consentire una deambulazione più normale e abbandonare eventuali tutori per camminare.
I risultati sono buoni?
Quando il nervo non recupera, quando il deficit è stabile o quando si vuole migliorare la funzione in modo efficace.
Quanto tempo serve per recuperare?
Sì, spesso si ottiene un miglioramento della camminata, maggiore autonomia, riduzione degli inciampi e una postura corretta durante la deambulazione.
Serve fisioterapia?
I trasferimenti tendinei danno risultati molto rapidi.
Si può tornare a camminare normalmente?
Sì, è importante per recuperare il movimento, rieducare la camminata e migliorare forza e coordinazione.
È possibile migliorare anche dopo tempo?
In molti casi sì
Meglio usare un tutore o operarsi per il piede cadente?
Sì, anche nei casi cronici si possono eseguire trasferimenti tendinei e interventi ricostruttivi.
Dopo l'intervento si può camminare senza tutore?
Dipende dalla causa, dalla durata del problema e dal tipo di lesione. Il tutore (AFO – ortesi) è un dispositivo che mantiene il piede sollevato durante il cammino: offre una soluzione immediata e non invasiva, utile nelle fasi iniziali e quando si attende il recupero del nervo, ma non risolve il problema alla radice, può essere scomodo e limita alcune attività.
La chirurgia serve invece a ripristinare attivamente il movimento del piede, consente un recupero funzionale, maggiore autonomia e la riduzione o eliminazione del tutore.
È giusto evitare l'intervento per paura?
Sì, è assolutamente normale. Molti pazienti provano timore quando si parla di chirurgia, soprattutto se non hanno mai affrontato un intervento. Tuttavia il paziente deve vedere l’intervento come una possibilità realistica di miglioramento. Il tempo dedicato alla riabilitazione postoperatoria deve essere visto come un investimento per un miglioramento del cammino per tutta la vita.
Cosa succede se si rimanda un intervento necessario?
La paura è comprensibile, ma non dovrebbe essere l’unico motivo per decidere. La scelta migliore si basa su una valutazione medica accurata, sui benefici attesi e sull’impatto sulla qualità di vita.
Qual è l'obiettivo della chirurgia?
Informarsi correttamente è il primo passo. Sapere in cosa consiste l’intervento, quali sono i rischi reali e quali benefici aspettarsi aiuta a prendere decisioni più serene e consapevoli.
A chi rivolgersi?
È importante rivolgersi a specialisti esperti in chirurgia dei nervi periferici e ricostruzione funzionale. Tra i riferimenti: Marco Biondi e Prospero Bigazzi esperti anche nelle paralisi nervose periferiche e nella chirurgia funzionale.
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