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Cos’è il Plesso Brachiale?
Il plesso brachiale è quella rete di nervi che invia e riporta segnali dal midollo spinale ai muscoli e alla pelle della spalla, del braccio, del gomito e della mano. Il plesso brachiale si dirama dalla porzione di midollo spinale presente nel collo e nella parte superiore del tronco (C5-T1), creando una complessa rete che si collega ai nervi del braccio. Questi permettono di muovere la mano, il gomito e la spalla. Sono poi responsabili della sensibilità, ad esempio fanno percepire il tatto ed il caldo e freddo.
Anatomia del Plesso Brachiale
A livello del forame intervertebrale, le radici motorie e sensitive si uniscono per formare un nervo spinale. Si uniscono inoltre ai gangli simpatici. Il plesso brachiale (PB) a sua volta è formato dai nervi spinali C5–T1. Esistono varianti anatomiche nelle quali C4 o T2 possono contribuire anch’essi alla formazione del PB — ciò è chiamato rispettivamente prefisso o postfisso.
L’unico ancoraggio osseo dei nervi spinali è al processo trasverso, che fornisce una protezione parziale contro l’avulsione dal midollo spinale.
Tuttavia, questo ancoraggio è strutturalmente più debole a livello dei nervi spinali C8–T1 rispetto a C5–C7, rendendo le radici inferiori più suscettibili a lesioni da trazione e ad avulsione.
È importante notare che le fibre simpatiche che innervano il volto (tramite il nervo trigemino) originano dal midollo spinale toracico, attraversando i nervi spinali T1 e T2. Di conseguenza, una lesione a questi livelli può interrompere la via simpatica e determinare la sindrome di Horner.
Prima di unirsi al plesso brachiale, i nervi spinali sono denominati “radici”. Ogni radice del plesso brachiale corrisponde a uno specifico dermatomero sensitivo e a un miotomero associato, riflettendo la sua distribuzione cutanea e motoria.
Miotomo C5 ➔ Abduzione e rotazione esterna della spalla
Miotomo C6 ➔ Flessione del gomito
Miotomo C7 ➔ Estensione del gomito
Miotomo C8 ➔ Flessione delle dita
Miotomo T1 ➔ Abduzione delle dita
Dopo la formazione del PB, le radici dei nervi spinali convergono per formare i tronchi: il tronco superiore (C5, C6), medio (C7) e inferiore (C8, T1). A livello dei tronchi, il nervo sovrascapolare origina come ramo del tronco superiore. Questo nervo decorre posteriormente, passando tra i muscoli omoioideo e trapezio, e attraversa l’incisura sovrascapolare per innervare i muscoli sovraspinato e infraspinato. Un secondo ramo del tronco superiore è il nervo per il succlavio, che innerva il muscolo succlavio. Situato sotto la clavicola, questo muscolo ha la funzione di stabilizzare l’osso durante i movimenti della cintura scapolare. La sua funzione non può essere valutata né clinicamente né elettrofisiologicamente
Prima di contribuire al tronco superiore, la radice C5 dà origine a tre nervi importanti:
- Il nervo frenico (C3–C5) decorre ventralmente al muscolo scaleno anteriore e discende per innervare il diaframma. Una lesione della radice C5 può causare una paralisi ipsilaterale del diaframma.
- Il nervo toracico lungo (C5–C7) decorre in direzione caudale posteriormente al plesso brachiale per innervare il muscolo dentato anteriore, che stabilizza la scapola. Una lesione provoca scapola alata e dolore alla spalla.
- Il nervo scapolare dorsale (C5) passa posteriormente al plesso brachiale, perfora il muscolo scaleno medio e decorre al di sotto del muscolo elevatore della scapola per innervare i muscoli romboide maggiore e minore, che ancorano la scapola alla colonna vertebrale e agiscono antagonisticamente rispetto al muscolo dentato anteriore. Può inoltre fornire un’innervazione parziale al muscolo elevatore della scapola. Una lesione del nervo scapolare dorsale può anch’essa determinare scapola alata, tipicamente presentandosi con spostamento laterale.
I tronchi del plesso brachiale emergono tra i muscoli scaleno anteriore e scaleno medio, accompagnati dall’arteria succlavia. Ogni tronco si divide ulteriormente in una divisione anteriore (che innerva principalmente la muscolatura flessoria) e una divisione posteriore (che innerva principalmente la muscolatura estensoria).
Distalmente, queste divisioni si riuniscono per formare tre cordoni, denominati in base alla loro relazione con l’arteria ascellare al di sotto del muscolo piccolo pettorale:
Cordone laterale
- Deriva dalle divisioni anteriori del tronco superiore e del tronco medio.
- Presenta un ramo per il nervo pettorale laterale che innerva il capo clavicolare del muscolo grande pettorale.
- I rami terminali sono il nervo muscolocutaneo e il nervo mediano.
Cordone posteriore
- Formato dalle divisioni posteriori di tutti i tronchi.
- Riceve contributi da tutte le radici del PB.
- Presenta rami per il nervo sottoscapolare superiore — un nervo breve che innerva il muscolo sottoscapolare — per il nervo sottoscapolare inferiore, che innerva la parte inferiore del muscolo sottoscapolare e il muscolo grande rotondo; e per il nervo toracodorsale che origina tra il nervo sottoscapolare superiore e quello inferiore e innerva il muscolo grande dorsale.
- I rami terminali sono il nervo ascellare e il nervo radiale: Il nervo radiale rappresenta il più grande nervo terminale.
- I rami provenienti dal cordone posteriore innervano gli adduttori e i rotatori interni del braccio.
Corda mediale
- Origina dalla divisione anteriore del tronco inferiore.
- Presenta un ramo per il nervo pettorale mediale che innerva il muscolo piccolo pettorale e il capo sternale del muscolo grande pettorale, il nervo cutaneo mediale del braccio e il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio
- I rami terminali sono il nervo mediano e il nervo ulnare.
È importante notare che il nervo mediano è l’unico ramo terminale del plesso brachiale che non rappresenta una continuazione diretta di un singolo cordone. Invece, è formato da contributi provenienti dal cordone laterale e dal cordone mediale. Le fibre provenienti dal cordone laterale sono principalmente sensitive, mentre le fibre provenienti dal cordone mediale trasportano la componente motoria. L’unione di queste due radici avviene anteriormente all’arteria ascellare, creando una configurazione anatomica che ricorda la forma di una “M”
Panoramica dell’anatomia del plesso brachiale
– Nervi spinali C5–T1 ➔ Plesso brachiale
– Area sovraclaveare, nell’area dello iato scaleno:
– C5 + C6 ➔ Tronco superiore
– C7 ➔ Tronco medio
– C8 + T1 ➔ Tronco inferiore
– I tronchi si biforcano ciascuno in una divisione anteriore e una divisione posteriore
– Formazione dei cordoni a livello infra-/retroclavicolare:
Tutte e tre le divisioni posteriori ➔ Cordone posteriore
Divisione anteriore del tronco superiore e del tronco medio ➔ Cordone laterale
Divisione anteriore del tronco inferiore ➔ Cordone mediale
I cordoni sono denominati in base alla loro relazione posizionale con l’arteria succlavia/ascellare
– Rami terminali a livello infraclavicolare:
Cordone posteriore ➔ Nervo radiale e nervo ascellare
Cordone laterale ➔ Nervo mediano e nervo muscolocutaneo
Cordone mediale ➔ Nervo mediano e nervo ulnare
Chi colpisce?
Lesioni del plesso brachiale possono verificarsi:
- Nei neonati durante il parto (lesioni ostetriche);
- Negli adulti, soprattutto in seguito a traumi come incidenti stradali, cadute o sport di contatto.
Tipica è la lesione del plesso brachiale a seguito di frattura e lussazione di spalla.
Perché si verifica?
Lesioni traumatiche del plesso brachiale si verificano spesso come conseguenza di:
- Eccessivo stiramento / allungamento;
- Trauma diretto.
Lesioni della parte superiore del plesso brachiale tendono a verificarsi quando la spalla viene spinta verso il basso mentre il collo si allontana dalla spalla.
Lesioni della parte inferiore del plesso brachiale solitamente avvengono quando il braccio viene forzato sopra la testa.
Le lesioni possono verificarsi in diversi modi, tra cui:
- Sport da contatto: violenti traumi sportivi possono determinare un improvviso allungamento dei nervi del plesso brachiale, oltre il loro limite, durante le collisioni con altri giocatori.
- Nascite e parti difficili: i neonati possono subire lesioni al plesso brachiale durante il parto. Queste lesioni possono essere associate a peso elevato, presentazione podalica o travaglio prolungato. Se le spalle di un bambino si incastrano nel canale del parto, aumenta il rischio di una paralisi del plesso brachiale (si parla di paralisi di Erb nelle lesioni superiori del plesso brachiale, paralisi di Klumpke se coinvolgono la parte più bassa del plesso brachiale).
- Traumi: diversi tipi di traumi, inclusi incidenti automobilistici, motociclistici, cadute dall’alto o ferite possono provocare lesioni al plesso brachiale.
- Tumori: I tumori possono crescere all’interno o lungo il plesso brachiale, o esercitare pressione sul plesso brachiale o invadere i nervi.
Tipi di Lesione
Le lesioni del plesso brachiale variano notevolmente in gravità, a seconda del tipo di lesione e della quantità di forza esercitata sul plesso. Lo stesso paziente può presentare una differente compromissione dei vari nervi e con gravità variabile.
In generale, le lesioni dei nervi del plesso brachiale possono essere di varia entità e gravità:
Stiramento (neuropraxia). Quando il nervo viene allungato senza rompersi. In questi casi il plesso brachiale può subire uno stupor (addormentamento) che ne determina una paralisi momentanea e reversibile. In questi casi si può avere un recupero spontaneo dalla paralisi.
Rottura (assonotmesi e neurotmesi). Un forte allungamento del nervo può causarne una lacerazione interna (assonotmesi) oppure la completa interruzione della sua continuità (neurotmesi). In questi casi si ha una paralisi sensitiva e motoria irreversibile, che richiede un trattamento chirurgico.
Avulsione. Questa è la lesione del plesso brachiale più grave: le radici dei nervi vengono strappati dal midollo spinale in modo irreversibile limitandone le possibilità di trattamento chirurgico (non è possibile reinserire le radici nervose nel midollo spinale).
Sintomi
I sintomi variano a seconda del tipo e della localizzazione della lesione al plesso brachiale. I sintomi più comuni della lesione del plesso brachiale includono:
- Perdita di sensibilità di parte o tutto l’arto superiore;
- Perdita di movimento (paralisi) completa o parziale (indebolimento) della spalla, del gomito, della mano o di specifiche funzioni;
- Dolore neuropatico (bruciore, scosse elettriche, formicolii)
Il dolore è di natura neuropatica e può essere molto difficile da affrontare. Viene descritto come un intorpidimento che brucia, associato a scosse elettriche e formicolii, chiamate parestesie.
Esame clinico
Se il chirurgo specialista sospetta una lesione del plesso brachiale, eseguirà un esame clinico completo per diagnosticare la lesione e determinare se esistono lesioni associate. Il medico esaminerà tutti i gruppi nervosi e muscolari del plesso brachiale per identificare la posizione specifica della lesione nervosa e la sua gravità. Il medico cercherà alcuni segni specifici che aiutano a determinare la posizione della lesione nervosa: il segno di Tinel e il segno di Bernard-Horner.
L’esame clinico è spesso sufficiente da solo per fare diagnosi, capire il livello di lesione e stabilire una prognosi. Il monitoraggio clinico è inoltre fondamentale per capire se, quando e che tipo di intervento chirurgico sarà necessario eseguire.
Indagini strumentali
L’esame clinico eseguito da chirurghi esperti è da solo capace di fare diagnosi per sede e gravità, oltre che cogliere elementi prognostici utili. Gli esami strumentali devono essere richiesti specificamente dal chirurgo esperto, per eventuali conferme e chiarimenti.
Esami strumentali che possono essere di aiuto:
- Radiografie: per escludere fratture o altre lesioni associate.
- Elettromiografia (EMG): Il test valuta l’attività elettrica dei muscoli quando si contraggono e quando sono a riposo. Studi sulla conduzione nervosa misurano la velocità di conduzione nel nervo quando una piccola corrente passa attraverso il nervo. Ciò fornisce informazioni sul funzionamento del nervo. Il suo utilizzo è utile solo dopo almeno 30gg dall’evento traumatico.
- Risonanza magnetica: Questo test utilizza un potente campo magnetico per produrre viste dettagliate del plesso brachiale su più piani. Spesso aiuta a identificare la localizzazione e l’entità del danno causato da una lesione del plesso brachiale.
- Tomografia computerizzata (TC): La mielografia TC aggiunge un materiale di contrasto, iniettato durante una puntura lombare, per produrre un’immagine dettagliata del midollo spinale e delle radici nervose durante una scansione TC. Questo test viene talvolta eseguito quando la risonanza magnetica non fornisce informazioni adeguate.
Quando serve l’intervento chirurgico?
Non tutte le lesioni richiedono un’operazione. I casi che non migliorano spontaneamente entro alcuni mesi (3 mesi) o che mostrano da subito segnali di danno permanente (es. avulsioni radicolari) necessitano di un trattamento chirurgico, da eseguire entro 3-6 mesi dalla lesione.
Trattamento non chirurgico
Molte lesioni al plesso brachiale recuperano spontaneamente, senza intervento chirurgico, per un periodo variabile da settimane a mesi. Le lesioni che guariscono da sole (neuroaprassie) tendono ad avere risultati funzionali migliori. Maggiore è la gravità del trauma e l’età del paziente, maggiore sarà il tempo necessario per avere un recupero funzionale dalla lesione. Il processo di guarigione spontanea richiede talvolta molto tempo e sarà fondamentale per il paziente iniziare un trattamento fisioterapico volto a prevenire la rigidità articolare della mano, del gomito e della spalla. In attesa del recupero funzionale dei muscoli paralizzati sarà utile eseguire una quotidiana elettrostimolazione per muscolo denervato. Ruolo del medico specialista sarà quello di monitorare la lesione e valutare la positività di progressione del recupero nervoso: se questa non progredirà come previsto allora sarà indicato l’intervento chirurgico.
In generale, i pazienti con lesioni del plesso brachiale devono essere valutati e trattati entro un lasso di tempo appropriato, in genere entro 3-6 mesi dopo la lesione. Più a lungo un muscolo resta paralizzato, senza innervazione, maggiore è il rischio di un’atrofia irreversibile del muscolo (che avviene dopo 12-18 mesi). Questo è vero anche se il muscolo alla fine recupera i suoi segnali nervosi.
Trattamento chirurgico
Lesioni come le neurotmesi, le assonotmesi, le avulsioni e i neuromi non recuperano spontaneamente e necessitano di trattamento chirurgico per evitare una paralisi permanente.
Il trattamento dipende da diversi fattori tra cui la gravità della lesione, il tipo di lesione, il tempo trascorso dalla lesione e altre condizioni esistenti.
La chirurgia per riparare i nervi del plesso brachiale dovrebbe avvenire sempre entro 3-6 mesi dalla lesione. Dopo tale tempo avviene una riduzione dell’efficacia dell’intervento chirurgico, con minor risultato funzionale. Il tessuto nervoso cresce lentamente, quindi possono essere necessari diversi mesi (circa 1 anno) per conoscere il pieno beneficio della chirurgia. Durante il periodo di recupero, è necessario mantenere le articolazioni mobili evitando rigidità articolari, con un programma dedicato di esercizi.
Tipi di intervento chirurgico
Diverse tecniche microchirurgiche vengono utilizzate per trattare la lesione nervosa, a seconda del tipo di lesione e del tempo trascorso dal trauma.
Nella maggior parte delle procedure, viene praticata un’incisione vicino al collo sopra la clavicola. Se la lesione si estende lungo il braccio, può essere necessaria un’altra incisione nella parte anteriore della spalla. Per riparare o ricollegare i nervi, i chirurghi usano spesso microscopi ad alta potenza e piccoli strumenti specializzati.
Le varie tecniche che possono essere utilizzate sono:
- Neurolisi. Questa procedura consiste nel liberare il nervo dal tessuto cicatriziale.
- Riparazione diretta. In questa procedura, il chirurgo sutura il nervo reciso. La riparazione diretta dei nervi viene in genere eseguita immediatamente nelle lacerazioni acute dei nervi, come in una ferita da coltello.
- Innesti nervosi. In questa procedura, la parte danneggiata del plesso brachiale viene rimossa e sostituita con sezioni di nervi prelevate da altre parti del corpo. Ciò fornisce un ponte per la crescita di nuovi nervi nel tempo. L’innesto nervoso può essere eseguito solo nelle lesioni post-gangliari, che avvengono dopo l’emergenza dal midollo spinale. L’obiettivo è quello che il nervo trapiantato guidi la ricrescita del nervo lesionato e alla fine ne ripristini i segnali nervosi.
- Trasferimenti nervosi: vengono utilizzati quando non ci sono monconi nervosi funzionanti nel collo a cui è possibile collegare innesti nervosi. In questa procedura, un nervo sano, meno importante e sacrificabile, viene collegato a un nervo che è lesionato e più importante. Ciò fornisce un bypass per la crescita di nuovi impulsi nervosi nei nervi lesionati.
- Trasferimenti tendinei e muscolari: I pazienti che ritardano la prima visita dal medico specialista per più di 12 mesi dopo l’infortunio tendono ad avere scarsi risultati a seguito di intervento chirurgico per ricostruire i nervi. Questi pazienti sono gestiti meglio con un intervento chirurgico che si concentra sulla ricostruzione del tendine (trasferimento del tendine) o del muscolo (trasferimento libero del muscolo). Il trasferimento muscolare è una procedura in cui il chirurgo rimuove un muscolo da un’altra parte del corpo, in genere la coscia, e lo trasferisce al braccio ricollegando i nervi e i vasi sanguigni che riforniscono il muscolo.
Il dolore può essere intenso, viene descritto come una sensazione debilitante e grave di schiacciamento o un bruciore costante. Questo dolore si risolve in parte, per la maggior parte delle persone entro tre anni. Se i farmaci non sono in grado di controllare il dolore, il medico potrebbe suggerire una procedura chirurgica per interrompere i segnali di dolore provenienti dalla parte danneggiata del midollo spinale.
Considerazioni
È importante avere aspettative realistiche: la chirurgia può migliorare la funzione, ma non sempre permette un ritorno completo alla normalità. Durante la visita con il medico, sarà importante stabilire obiettivi e aspettative realistiche per il trattamento chirurgico. I nervi guariscono lentamente: il periodo di recupero dopo l’intervento chirurgico è spesso lungo e richiede impegno per un programma di riabilitazione completo per ripristinare le capacità fisiche.
Sebbene la chirurgia del plesso brachiale possa aiutare a ripristinare la funzione in molti pazienti, ci sono alcuni fattori che possono influenzare i risultati (rigidità e contratture articolari, età avanzata, lesioni aggiuntive o condizioni mediche invalidanti, lesioni del midollo spinale).
È possibile inoltre che il trattamento chirurgico possa fallire e non riuscire a ripristinare il movimento desiderato, solo in parte o in nessun modo. Ciò è difficilmente prevedibile e potrebbe richiedere un ulteriore intervento chirurgico correttivo.
Sebbene le lesioni del plesso brachiale siano devastanti e difficili da gestire e la tecnologia attuale non possa riportare i pazienti al loro stato precedente al trauma, il ripristino di solo alcune funzioni è già un miglioramento importante e significativo per un paziente con paralisi totale del plesso brachiale.
Percorso riabilitativo
Domande frequenti (FAQ)
Cos’è il plesso brachiale?
Il plesso brachiale è un insieme di nervi che parte dal collo e controlla il movimento della spalla, del braccio e della mano, oltre alla sensibilità dell’arto superiore.
Cosa significa avere una lesione del plesso brachiale?
Significa che questi nervi sono stati danneggiati, con conseguente perdita di movimento, perdita di sensibilità e dolore, a volte molto intenso.
Le lesioni del plesso brachiale guariscono da sole?
Alcune lesioni lievi possono migliorare spontaneamente. Quelle più gravi spesso richiedono intervento chirurgico.
Quando è necessario operare?
Quando non si osserva recupero spontaneo nei primi tre mesi, quando la lesione è completa o quando il danno ai nervi è importante. Il timing è fondamentale.
Entro quanto tempo bisogna intervenire?
Idealmente entro tre-sei mesi dal trauma. Intervenire troppo tardi riduce le possibilità di recupero.
In cosa consiste l’intervento chirurgico?
Le principali tecniche sono gli innesti nervosi, i trasferimenti nervosi, i trasferimenti tendinei e i trasferimenti muscolari. L’obiettivo è ripristinare il movimento sfruttando funzioni rimaste sane o recuperate da altre parti del corpo.
Si recupera completamente?
Dipende dal tipo di lesione, dalla tempestività dell’intervento e dalla riabilitazione. Spesso si ottiene un recupero parziale ma molto utile.
Quanto è importante la riabilitazione?
È fondamentale quanto la chirurgia, perché aiuta il cervello a “riimparare” i movimenti e migliora il risultato finale.
Il dolore è sempre presente?
Non sempre, ma purtroppo è frequente e può essere intenso e continuo. Esistono terapie specifiche per controllarlo.
Si può tornare a usare la mano?
In molti casi sì, almeno parzialmente. Anche piccoli recuperi possono migliorare molto l’autonomia.
È una patologia rara?
Non è frequentissima, ma nei centri specializzati è ben conosciuta e trattata.
A chi rivolgersi?
È fondamentale rivolgersi a chirurghi esperti in questo campo. Tra i riferimenti in Italia: Dott. Marco Biondi, esperto anche nelle paralisi del plesso brachiale e nelle lesioni nervose periferiche.
I risultati sono definitivi?
Sì, ma il recupero è lento e può richiedere mesi, fino a uno-due anni per stabilizzarsi.
È possibile migliorare anche dopo anni?
Sì, in alcuni casi si possono eseguire interventi secondari, trasferimenti tendinei o muscolari per migliorare la funzione residua.
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