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Cos’è la Lesione o Paralisi del Nervo Mediano?
Il nervo mediano è quel nervo che nasce dal plesso brachiale e percorre tutto l’arto superiore fino alla mano, attraversando il tunnel carpale al polso. Le sue funzioni principali sono:
- Sensibilità alla superficie palmare delle prime quattro dita (pollice, indice, medio e parte dell’anulare), in particolare dei polpastrelli delle dita.
- Controllo motorio di muscoli fondamentali per la flessione del polso e delle dita, il movimento di opposizione e flessione del pollice e la pronazione dell’avambraccio.
Anatomia del Nervo Mediano
Il nervo origina dalla corda laterale (assoni sensitivi C6–C7) e dalla corda mediale (assoni motori C8–T1) del plesso brachiale.
Dopo la formazione della “M” superficialmente all’arteria brachiale, il nervo mediano discende antero-medialmente rispetto all’arteria brachiale e parallelamente al setto intermuscolare, che separa il muscolo tricipite dai muscoli bicipite e brachiale.
Raramente, medialmente all’omero distale, può essere presente una banda fibrosa — chiamata legamento di Struthers — che si estende dal processo sopracondiloideo all’epicondilo mediale. Se presente, questa struttura può comprimere il nervo mediano e l’arteria brachiale che passano al di sotto del legamento.
A livello del gomito il nervo mediano attraversa ulteriormente verso il lato mediale dell’arteria brachiale e discende al di sotto di un’aponeurosi bicipitale, chiamata lacerto fibroso, per raggiungere l’avambraccio. Anche questa aponeurosi può essere un sito di compressione.
Mentre discende nell’avambraccio, il nervo mediano passa al di sotto del capo omerale del muscolo pronatore rotondo — attraversa in quel punto l’arteria ulnare — e continua in profondità rispetto a una terza struttura — i due capi del muscolo flessore superficiale delle dita.
La cresta fibrosa tra i due capi è chiamata cresta del sublimis e svolge un ruolo nelle sindromi da intrappolamento del nervo mediano. Poco prima di attraversare la cresta del muscolo flessore superficiale delle dita il nervo si sfiocca dando rami motori per il muscolo pronatore rotondo, flessore radiale del carpo, palmare lungo, flessore superficiale delle dita. Ultimo ramo è rappresentato dal nervo interosseo anteriore che innerva il muscolo flessore lungo del pollice, flessore profondo del 2 e 3 dito e termina al polso innervando il muscolo pronatore quadrato.
Il nervo mediano continua il suo decorso nell’avambraccio tra il muscolo flessore superficiale delle dita e il muscolo flessore profondo delle dita.
Circa 5 cm prima di raggiungere il polso, il nervo mediano diventa più superficiale e decorre medialmente rispetto al tendine del muscolo flessore radiale del carpo.
Prima di entrare definitivamente nella mano al di sotto del legamento trasverso del carpo, emerge un altro ramo denominato ramo cutaneo palmare, che decorre superficialmente rispetto al tunnel carpale e porta sensibilità alla cute dell’eminenza tenare.
Dopo essere passato attraverso il tunnel carpale, un terzo ramo — il ramo ricorrente (ramo motorio tenar) — emerge.
Infine, nel palmo della mano, il nervo mediano termina dividendosi in due rami che decorrono profondamente rispetto all’arco arterioso palmare superficiale: la divisione radiale, che a sua volta si ramifica nel nervo digitale comune (pollice) e nel nervo digitale proprio (metà radiale dell’indice); e la divisione ulnare che si ramifica nel nervo digitale comune, il quale infine si divide nei nervi digitali propri per il 2,3 e metà radiale del 4 dito della mano.
Varianti anatomiche
Martin-Gruber-Anastomosis:
È presente in circa il 15% della popolazione e rappresenta un’anastomosi situata nel terzo medio dell’avambraccio. Coinvolge le fibre del nervo mediano — un ramo diretto al ramo motorio ricorrente che innerva i muscoli dell’eminenza tenar — e il nervo ulnare. Queste fibre entrano nel palmo della mano con il ramo profondo del nervo ulnare. Possono quindi ritornare al ramo motorio ricorrente per innervare i muscoli previsti. Una lesione del nervo mediano distalmente a questa anastomosi può quindi preservare la funzione dei muscoli tenar. Si noti che anche i risultati elettrofisiologici possono differire.
Marinacci-Anastomosis:
Chiamata anche “Anastomosi di Martin-Gruber invertita”, è una variante anatomica molto rara in cui fibre del nervo ulnare si uniscono al nervo mediano nell’area dell’avambraccio distale, da cui il nome Martin- invertita. Non ha rilevanza clinica.
Anastomosi di Berrettini:
L’anastomosi di Berrettini è l’anastomosi più frequente e rappresenta una comunicazione tra il nervo digitale palmare comune III e il nervo digitale palmare comune IV del nervo ulnare e del nervo mediano, rispettivamente. i presume che questa anastomosi sia puramente sensitiva. È comunemente osservata in entrambe le mani
– Anastomosi di Cannieu-Riché:
Questa anastomosi rappresenta una connessione — localizzata nel palmo della mano — tra il ramo motorio ricorrente del nervo mediano e il ramo profondo del nervo ulnare. Una lesione del nervo mediano distalmente a questa comunicazione può preservare la funzione del muscolo interessato, ossia il flessore breve del pollice
Chi colpisce?
La lesione del nervo mediano può colpire pazienti di tutte le età, ma è più frequente in caso di:
- Traumi (ferite profonde, fratture, lussazioni);
- Lesioni del plesso brachiale;
- Schiacciamenti;
- Compressioni croniche (come nel tunnel carpale).
Perché si verifica?
Il nervo mediano può essere lesionato lungo il suo decorso dall’ascella alla mano. Le lesioni possono essere:
- Traumatiche: ferite da taglio, fratture esposte, lussazioni di spalla o gomito, schiacciamenti, traumi complessi del braccio e avambraccio, stiramenti del plesso brachiale.
- Compressivo-degenerative: dovute a compressioni croniche in specifici punti anatomici, come:
- Sindrome del tunnel carpale (compressione al polso);
- Sindrome di Kiloh-Nevin o “crampo dello scrivano” (compressione del nervo interosseo anteriore a livello dell’avambraccio).
Sintomi
I sintomi variano in base al livello della lesione ma si avrà un quadro clinico che però sempre determinerà una riduzione della sensibilità al palmo ed alle prime tre dita della mano:
- Lesioni alte (braccio, gomito, plesso brachiale):
- Perdita della sensibilità sul palmo e sui polpastrelli delle prime tre dita;
- Difficoltà a flettere indice e medio;
- Paralisi dell’opposizione del pollice;
- Debolezza della pronazione dell’avambraccio e flessione di polso.
- Lesioni distali (polso):
- Sensibilità ridotta, ma mobilità delle dita spesso conservata;
- Deficit di forza e movimento del pollice.
- Sindrome di Kiloh-Nevin (nervo interosseo anteriore):
- Paralisi selettiva del flessore lungo del pollice e del flessore profondo dell’indice;
- Incapacità di formare il segno “OK” (assenza del cerchio tra pollice e indice).
Esame clinico
Di fronte ad una paralisi del nervo mediano il medico specialista dovrà eseguire un attento esame clinico volto ad analizzare la sensibilità e la muscolatura innervata dal nervo stesso, così da capire la sede e la gravità della lesione. Nei casi in cui il nervo presenti una sospetta lesione oppure una lesione reversibile, sarà importante monitorare il paziente con rivalutazioni cliniche seriate per valutarne l’evoluzione ed un’eventuale necessità di intervento chirurgico ricostruttivo.
Indagini strumentali
Una accurata raccolta anamnestica ed un accurato esame obiettivo il più delle volte sono sufficienti sia per fare diagnosi che per stabilire la sede di compressione o lesione del nervo. Oltre alla valutazione clinica e anamnestica, si utilizzano:
- Elettromiografia (EMG): per aiutare a localizzare la lesione e definirne la gravità;
- Radiografie, risonanza magnetica: utili per identificare fratture, compressioni o patologie del canale.
- Ecografia: ottimo esame per studiare anomalie di forma ed eventuali lesioni/compressioni.
Trattamento non chirurgico
Viene riservato a quelle lesioni temporanee e reversibili (stupor o neuroaprassia) del nervo mediano. Queste lesioni sono tipiche dopo fratture dell’omero al braccio o dopo compressioni esterne prolungate. Il più delle volte possono essere trattate conservativamente con un attento monitoraggio clinico.
Compressioni in fase iniziale, irritativa, possono essere trattate conservativamente modificando alcune attività ritenute responsabili dell’insorgenza della compressione.
L’approccio conservativo si basa su:
- Modifica delle attività aggravanti;
- Tutori;
- Fisioterapia mirata;
- Farmaci e integratori neurotrofici.
Nei casi di lesione traumatica o di compressione severa-avanzata con evidenti segni di paralisi sensitiva e/o motoria potrà e dovrà essere proposto un intervento chirurgico volto a risolvere la causa della paralisi.
È pericoloso non trattare chirurgicamente lesioni nervose (neurotmesi) o compressioni avanzate del nervo mediano. Prima avviene l’intervento chirurgico e migliore sarà la prognosi ed il recupero funzionale.
Trattamento chirurgico
Nei casi di compressione del nervo mediano, come la sindrome del tunnel carpale, verrà eseguito un intervento chirurgico di neurolisi che servirà a liberare e sbrigliare il nervo dal sito anatomico di restringimento.
In caso di lesione traumatica del nervo mediano, la chirurgia mirerà alla riparazione del nervo lesionato.
La chirurgia è indicata nei casi di:
- Compressione strutturale (es. tunnel carpale);
- Lesioni traumatiche gravi;
- Mancato recupero dopo monitoraggio clinico
Le opzioni chirurgiche includono:
- Neurolisi: in caso di sindromi compressive il nervo viene liberato e sbrigliato da aderenze o zone di compressione.
- Sutura diretta: nei traumi recenti con monconi nervosi vicini. Non sempre eseguibile, ma rappresenta il modo migliore per una riparazione del nervo ai fini prognostici di buona guarigione.
- Innesti nervosi: per colmare piccoli gap non suturabili direttamente.
- Trasferimenti tendinei e tenodesi: nelle lesioni inveterate, croniche, o che non hanno recuperato dopo un intervento ricostruttivo, possono essere utilizzate trasposizioni tendinee per vicariare e trattare specifiche funzioni motorie perdute.
- Trasferimenti nervosi: nervi vicini possono essere trasposti per aiutare la ricrescita del nervo lesionato. Queste moderne tecniche chirurgiche possono essere abbinate a riparazioni nervose e permettono recuperi funzionali migliori rispetto a tecniche tradizionali.
Sarà importante valutare caso per caso e definire i vari aspetti dell’intervento chirurgico con il chirurgo specialista di fiducia
Si raccomanda di non ritardare gli interventi chirurgici: prima viene eseguito l’intervento e migliore sarà il recupero funzionale. Talvolta i pazienti giungono all’attenzione dopo molti mesi, spesso dopo aver eseguito lunghi esami diagnostici, spesso inutili. Questo deve essere evitato.
Prognosi e percorso riabilitativo
La maggiore invalidità legata alla paralisi del nervo mediano è sicuramente rappresentata dalla perdita di sensibilità a livello palmare delle prime tre dita della mano con perdita di funzione della presa tra pollice e indice. Nei casi di lesione alta del nervo mediano, sopra al gomito, i tempi di recupero dalla chirurgia saranno maggiori ai fini di un recupero delle funzioni sensitive e motorie perdute. Nei casi di lesione al polso o alla mano i tempi di recupero postoperatori saranno minori con una velocità di circa 1mm al giorno, in base all’età del paziente.
Fattori che influenzano il recupero:
- Sede della lesione: più è prossimale, più lungo e parziale sarà il recupero;
- Età del paziente;
- Tipo di trattamento (conservativo o chirurgico).
Paziente trattati chirurgicamente per una lesione completa del nervo indosseranno nell’immediato postoperatorio una stecca gessata volta a proteggere la ricostruzione chirurgica per circa 3 settimane. In alternativa, qualora venga effettuato un intervento di trasposizione tendinea, la stecca gessata servirà a proteggere le suture dei tendini trasferiti.
Obiettivi riabilitativi:
- Mantenere la mobilità articolare durante l’attesa del recupero;
- Favorire il reinserimento funzionale della mano;
- Prevenire rigidità e compensi scorretti;
- Elettrostimolazione dei muscoli denervati.
Domande frequenti (FAQ)
Cosa succede quando il nervo mediano è lesionato?
In base al livello di lesione si può avere perdita della sensibilità delle prime tre dita della mano, incapacità di opporre il pollice, riduzione della forza della mano e impossibilità a flettere o piegare il dito pollice e indice.
Il nervo mediano può guarire da solo?
E’ molto raro che una lesione del nervo mediano guarisca da sola, è spesso necessario un intervento chirurgico per esserne sicuri e per riparare la lesione
Quando è necessario operare?
Se il nervo è lesionato (ad es. una ferita), prima si opera e meglio è. Anche in presenza di un dubbio di lesione, è bene esplorare il nervo per rimuovere cicatrice o riparare la lesione
Cosa sono i trasferimenti nervosi?
Sono interventi in cui un nervo funzionante viene collegato a quello danneggiato per recuperare la funzione di quest’ultimo. Il collegamento dei nervi ripristina la conduzione nervosa per i muscoli paralizzati. I trasferimenti nervosi sono poi molto utili per ripristinare la sensibilità al pollice e al dito indice, le dita più importanti della nostra mano.
Cosa sono i trasferimenti tendinei?
Quando la lesione è grave, quando la riparazione diretta del nervo non è possibile, quando i trasferimenti nervosi non sono possibile, si usano tendini di muscoli funzionanti per vicariare la funzione perduta della flessione delle dita
Si può recuperare la funzione del pollice?
Sì, spesso è possibile recuperare l’opposizione del pollice, la presa e la funzione della mano.
Si può recuperare la sensibilità delle dita perdute?
Sì, grazie alle tecniche di trasferimento nervoso è possibile ridare sensibilità al pollice e all’indice.
Quanto tempo serve per recuperare?
Dipende dal trattamento: il recupero nervoso richiede mesi, mentre i trasferimenti tendinei danno risultati più rapidi.
Serve fisioterapia?
Se vengono utilizzate tecniche di trasferimento nervoso la fisioterapia non è necessaria, il recupero avviene spontaneamente. Nel caso di trasferimenti tendinei la fisioterapia è fondamentale per recuperare la funzione, migliorare la coordinazione ed evitare complicanze.
I risultati sono buoni?
Sì, soprattutto se il trattamento è precoce e la riabilitazione è adeguata.
Si può tornare a una vita normale?
Nella maggior parte dei casi sì, almeno in buona parte.
È possibile migliorare anche dopo tempo?
Sì, con tecniche di trasferimento tendineo.
A chi rivolgersi?
È importante affidarsi a specialisti esperti in chirurgia dei nervi periferici e della mano. Tra i riferimenti: Marco Biondi e Prospero Bigazzi sono esperti nelle paralisi nervose e nella chirurgia funzionale dell’arto superiore.
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