Patologie della Spalla
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Lesione o Paralisi del Nervo Ascellare
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Cos’è la Paralisi del nervo circonflesso o ascellare?
Il nervo ascellare (nervo circonflesso), è un nervo che deriva dalla corda posteriore del plesso brachiale (C5-C6) e fornisce innervazione motoria ai muscoli deltoide e piccolo rotondo.
Questo nervo emerge profondamente rispetto all’arteria ascellare e decorre insieme all’arteria circonflessa omerale posteriore verso il collo chirurgico dell’omero, passando attraverso lo spazio quadrangolare (o quadrilatero).
Questo spazio è anatomicamente delimitato dal muscolo piccolo rotondo. All’interno di questo spazio confinato, il nervo ascellare presenta mobilità limitata, rendendolo suscettibile a lesioni da stiramento.
All’uscita dallo spazio quadrangolare, il nervo ascellare si biforca in divisione anteriore e divisione posteriore.
La divisione anteriore decorre al di sotto del deltoide per fornire innervazione motoria al deltoide.
La divisione posteriore fornisce un ramo al muscolo piccolo rotondo prima di perforare la fascia del brachiale per continuare come nervo cutaneo laterale superiore, fornendo innervazione sensitiva all’aspetto laterale superiore del braccio.
In rari casi, lo spazio quadrangolare può rappresentare un sito di compressione del nervo ascellare, una condizione denominata sindrome dello spazio quadrangolare.
Inoltre, il nervo ascellare contribuisce con fibre sensitive all’articolazione della spalla tramite il suo ramo articolare.
Le lesioni del nervo ascellare risultano più comunemente da traumi della spalla, come lussazioni o fratture prossimali dell’omero.
Nei casi di lesione isolata del nervo ascellare rispetto a un danno parziale della divisione posteriore del plesso brachiale, i muscoli innervati dal nervo radiale sono preservati.
Chi colpisce?
La paralisi di questo nervo può interessare sia bambini che adulti. È tipica la lesione isolata del nervo ascellare in seguito a una lussazione della spalla. Le paralisi alte del plesso brachiale (C5-C6), sia negli adulti che nei bambini (paralisi di Erb), possono determinare una disfunzione del nervo ascellare.
Tra le principali cause traumatiche di lesione isolata del nervo ascellare troviamo:
- Lussazioni antero-inferiori della spalla;
- Fratture o fratture-lussazioni dell’omero
- Movimenti forzati di abduzione della spalla;
- Cadute con braccia distese in avanti;
- Traumi vertebrali;
- Interventi chirurgici invasivi.
Perché si verifica?
La lesione traumatica isolata del nervo ascellare si osserva frequentemente nelle lussazioni anteriori di spalla e in tutte quelle situazioni che determinano un’eccessiva forza di trazione del nervo, tale da comprometterne la funzione.
Il nervo ascellare può essere danneggiato in diversi punti lungo il suo decorso: dall’origine nel midollo spinale, passando per la porzione antero-inferiore del muscolo sottoscapolare e della capsula articolare della spalla, fino allo spazio quadrilatero di Velpeau e alla superficie subfasciale del muscolo deltoide.
Altre possibili cause includono traumi midollari, fratture vertebrali, ernie cervicali, tumori o complicanze di interventi chirurgici. Anche la sindrome di Parsonage-Turner può mimare una paralisi del nervo ascellare, presentandosi con dolore alla spalla senza una storia di trauma.
Sintomi
I principali segni e sintomi:
- Perdita di movimento della spalla, in particolare nel movimento di abduzione in intrarotazione.
- Debolezza del muscolo deltoide e piccolo rotondo (abduzione e rotazione esterna).
- Riduzione della sensibilità a livello della regione laterale della spalla.
- Sublussazione inferiore dell’omero con segno della “spallina cadente”.
Circa il 60% dei pazienti riesce comunque ad alzare completamente il braccio, compensando con altri muscoli come il grande pettorale, il sovraspinato e la cuffia dei rotatori. Questo meccanismo di compenso può anche prevenire la sublussazione dell’omero.
Esame clinico
Una valutazione clinica attenta, associata a un’anamnesi accurata, è fondamentale per identificare la sede e la gravità della lesione. L’esame clinico non solo aiuta nella diagnosi, ma consente anche di stimare le probabilità di recupero spontaneo.
Il monitoraggio clinico ripetuto nel tempo è essenziale per valutare l’evoluzione della lesione.
Indagini strumentali
L’esame elettromiografico può essere un valido strumento nel definire meglio il grado di lesione e l’eventuale recupero funzionale del nervo. Altri esami come ecografia e risonanza magnetica possono essere richiesti dal medico per chiarire la diagnosi o escludere altre lesioni, come quelle del plesso brachiale.
Trattamento non chirurgico
Lesioni reversibili del nervo ascellare sono frequenti dopo episodi di lussazione di spalla e possono essere trattate in modo conservativo in attesa del recupero. La durata del recupero dalla lesione del nervo ascellare può essere lunga, fino a 6 mesi: durante questo periodo è importante mantenere un buon arco di movimento della spalla con esercizi mirati. Tuttavia non tutte le lesioni recuperano spontaneamente. Talvolta il nervo subisce una forte trazione con un danno assonotomesico al suo interno, con formazione di neuroma (una cicatrice indelebile del nervo). Qui servirà l’intervento chirurgico. In caso di mancata ripresa del nervo circonflesso entro 6mesi, è necessaria l’esplorazione chirurgica.
Trattamento chirurgico
La chirurgia può essere presa in considerazione dopo 3–6 mesi dalla lesione, se non si osserva un miglioramento clinico. La decisione deve essere condivisa tra medico e paziente, per massimizzare i benefici e ridurre il rischio di una paralisi permanente.
L’elettromiografia ripetuta a tre mesi può aiutare nella scelta dell’intervento.
Le opzioni chirurgiche includono:
- Neurolisi: il nervo viene liberato e sbrigliato da cicatrice e stimolato per verificarne la funzionalità.
- Neurorrafia: sutura diretta del nervo lesionato, quando possibile.
- Innesti nervosi: nei casi in cui la sutura diretta non è fattibile, si utilizzano segmenti di nervo per colmare il gap.
- Trasferimenti nervosi: trasferimento di un nervo sano (meno importante) per reinnervare il distretto danneggiato. Attualmente rappresenta il gold standard di trattamento
È importante che il medico conosca bene la correlazione tra tempi della lesione e tempi chirurgici per ottimizzare i risultati. In generale, la prognosi per la riparazione chirurgica del nervo ascellare è molto favorevole.
Domande frequenti (FAQ)
Cosa succede quando il nervo ascellare è lesionato?
Il nervo ascellare è un nervo della spalla che controlla il muscolo deltoide e piccolo rotondo, fondamentali per sollevare il braccio. Quando il nervo è lesionato si possono avere difficoltà a sollevare il braccio, debolezza della spalla, perdita di volume del deltoide e riduzione della sensibilità nella parte esterna della spalla.
È una condizione grave?
Può essere molto limitante, perché compromette uno dei movimenti principali della spalla.
Il nervo ascellare può guarire da solo?
Sì, in molti casi, soprattutto dopo lussazioni o se la lesione è lieve. Il recupero può richiedere settimane o mesi. È importante però essere sicuri che il nervo recupererà, altrimenti l’intervento chirurgico verrebbe ingiustamente ritardato. Il nervo ascelllare infatti va operato entro 6 mesi, se non recupera prima.
Quando è necessario operare?
Quando non c’è recupero dopo alcuni mesi (tre mesi), quando la lesione è grave, quando il nervo è interrotto o nei casi dubbi per stimolare il nervo e confermare o meno la sua lesione o normalità.
Perché è importante una valutazione clinica specialistica precoce?
Un ritardo nella diagnosi e quindi nel trattamento, oltre sei mesi dalla lesione, può compromettere il risultato finale dell’intervento. Prima si interviene e meglio è.
Cosa sono i trasferimenti nervosi nel nervo ascellare?
Sono interventi in cui un nervo funzionante viene collegato al nervo ascellare per recuperare la funzione del deltoide e piccolo rotondo. Rappresentano il gold standard di trattamento delle lesioni del nervo ascellare.
Si può recuperare il movimento della spalla?
Sì, in molti casi è possibile recuperare l’elevazione del braccio e la funzione del deltoide.
Quanto tempo serve per recuperare?
Il recupero nervoso richiede diversi mesi, con un miglioramento progressivo fino a uno-due anni.
Serve fisioterapia?
Sì, è importante per recuperare forza con elettrostimolazione, migliorare il movimento e prevenire la rigidità.
Si può tornare a una vita normale?
Nella maggior parte dei casi sì, soprattutto se il trattamento è precoce.
È possibile migliorare anche dopo tempo?
Sì, in alcuni casi si possono eseguire interventi ricostruttivi per migliorare la funzione.
A chi rivolgersi?
È importante affidarsi a specialisti esperti in chirurgia dei nervi periferici e della spalla. Tra i riferimenti: Marco Biondi e Prospero Bigazzi, esperti anche nelle paralisi nervose e nella chirurgia funzionale dell’arto superiore.
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