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Cos’è il Nervo Ulnare?
Il nervo ulnare nasce dalla corda mediale del plesso brachiale, appena dietro la clavicola. Scende lungo il braccio fino alla mano, dove trasporta la sensibilità al quarto e quinto dito e innerva diversi muscoli della mano. Nel suo decorso, il nervo attraversa il gomito in un punto molto superficiale (il solco epitrocleo-olecranico), dove è spesso soggetto a compressione: un problema molto frequente.
Anatomia del Nervo Ulnare
Il nervo ulnare è principalmente formato da fibre provenienti dalla corda mediale del tronco inferiore, con occasionali contributi dalla radice C7. Prima della formazione del nervo ulnare, la corda mediale dà origine a due importanti rami sensitivi — il nervo cutaneo mediale del braccio e il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (che si divide ulteriormente in rami anteriore e posteriore). Questi nervi forniscono innervazione sensitiva alla cute della metà mediale del braccio e dell’avambraccio, rispettivamente.
Segni clinici di ipoestesia in queste regioni suggeriscono una lesione prossimale rispetto al nervo ulnare.
È importante notare che esistono varianti anatomiche e, in alcuni casi, questi rami cutanei possono originare direttamente dallo stesso nervo ulnare.
Mentre discende, il nervo ulnare è accompagnato antero-medialmente dall’arteria brachiale, adiacente al setto intermuscolare che separa il compartimento flessore da quello estensore.
A circa metà del braccio, perfora il setto e continua la sua discesa medialmente, insieme all’arteria collaterale ulnare superiore — un ramo dell’arteria brachiale — verso il capo del muscolo tricipite.
In alcuni pazienti, il setto intermuscolare è ispessito formando un arco o arcata, conosciuta come arcata di Struthers. L’arcata di Struthers non deve essere confusa con il legamento di Struthers. Queste sono strutture anatomiche distinte:
- l’arcata di Struthers è una banda fascio-muscolare che può comprimere il nervo ulnare nel braccio,
- il legamento di Struthers è una banda fibrosa che si estende dal processo sopracondiloideo dell’omero all’epicondilo mediale, che può causare intrappolamento del nervo mediano.
L’incidenza dell’arcata di Struthers varia considerevolmente negli studi anatomici, con alcuni autori che riportano la sua presenza in circa il 13,5% degli individui. Questa struttura è localizzata prossimalmente all’epicondilo mediale e può essere clinicamente rilevante nei casi di compressione del nervo ulnare. Dopo essere passato al di sotto dell’arcata di Struthers, il nervo ulnare entra nella fossa cubitale postero-mediale accompagnato dall’arteria ulnare, un ramo dell’arteria brachiale.
Nella regione cubitale, il nervo ulnare decorre dorsalmente attorno all’epicondilo mediale all’interno del solco epitrocleo-olecranico, che rappresenta il suo sito più vulnerabile per lesioni traumatiche.
Distalmente, il nervo ulnare passa al di sotto del muscolo flessore ulnare del carpo, che consiste di un capo omerale e di un capo ulnare.
L’aponeurosi che connette questi capi può essere ispessita in circa il 75% della popolazione, venendo chiamata banda di Osborne
La compressione del nervo è probabile che avvenga qui, specialmente durante la flessione del gomito e del polso, che porta alla contrazione del muscolo flessore ulnare del carpo.
In alcuni individui, l’assenza di questa aponeurosi può risultare in sublussazione ulnare o “scatto” sopra l’epicondilo mediale.
Tipicamente, solo un singolo ramo del nervo ulnare innerva il muscolo flessore profondo delle dita. Mentre il nervo ulnare continua il suo decorso al di sotto del muscolo flessore ulnare del carpo verso l’osso pisiforme del polso, diventa scoperto dal muscolo nel terzo distale dell’avambraccio, dove il tendine del flessore ulnare del carpo si trova lateralmente e il flessore superficiale delle dita medialmente rispetto al nervo.
A questo livello, due rami sensitivi emergono circa 5–10 cm prossimalmente al polso — il nervo cutaneo dorsale ulnare e il nervo cutaneo palmare ulnare (sul lato volare-laterale).
Il nervo ulnare entra quindi — insieme all’arteria ulnare situata lateralmente rispetto al nervo — nel canale di Guyon per raggiungere infine il palmo.
All’interno del canale di Guyon, il nervo ulnare si biforca in un ramo motorio profondo, un ramo ipotenare e un ramo sensitivo.
INNERVAZIONE MOTORIA
All’avambraccio innerva:
– Muscolo flessore profondo delle dita IV–V
– Muscolo flessore ulnare del carpo
Alla mano innerva:
– Muscoli ipotenari: Muscolo abduttore del dito minimo, Muscolo flessore del dito minimo, Muscolo opponente del dito minimo
– Muscolo adduttore del pollice
– Capo profondo del muscolo flessore breve del pollice
– Muscoli interossei palmari e dorsali
– Muscoli lombricali delle dita III + IV
INNERVAZIONE SENSITIVA
Ramo cutaneo dorsale ulnare ➔ Cute dorsale mediale della mano, regione ipotenar, cute dorsale del V dito e metà ulnare del IV dito
Ramo cutaneo palmare ➔ cute palmare ipotenare, metà ulnare del IV dito e cute palmare del V dito
Chi colpisce?
Si parla di compressione quando il nervo viene “schiacciato” in uno dei punti anatomici in cui passa vicino a strutture ossee o fibrose. Questo impedisce la normale trasmissione degli impulsi nervosi, causando sintomi sensitivi e motori.
Le lesioni traumatiche, invece, avvengono in seguito a ferite lungo il decorso del nervo nell’arto superiore oppure a seguito di fratture del gomito o a seguito di sfortunati interventi chirurgici.
Perché si verifica?
Le compressioni del nervo ulnare rappresentano una delle neuropatie periferiche più comuni, seconde solo alla sindrome del tunnel carpale. Infatti, il nervo passa nel solco epitrocleo-olecranico, dietro il gomito, un punto molto superficiale e vulnerabile, sede di tessuti protettivi che possono comprimere il nervo ed evitarne il normale scorrimento articolare.
Cause comuni di compressione:
- Appoggio prolungato del gomito su superfici rigide;
- Attività ripetitive (flesso-estensione del gomito);
- Riposo notturno prolungato con gomiti in flessione;
- Fratture del gomito o calcificazioni;
- Ispessimento fisiologico dei tessuti al gomito, spesso dovuto ad età;
- Tumefazioni, cisti sinoviali, esiti cicatriziali.
Il nervo può subire lesioni traumatiche a qualsiasi livello lungo l’arto superiore. I principali fattori di rischio sono rappresentati da:
- Traumi e vasti ematomi del gomito e braccio;
- Fratture;
- Ferite;
- Manovre invasive e atti chirurgici.
Sintomi
- Parestesie (formicolii, scosse elettriche) e intorpidimento al 4° e 5° dito;
- Dolore al gomito, talvolta irradiato all’avambraccio;
- Anestesia marcata del 5 dito nei casi gravi di paralisi completa;
- Debolezza muscolare della mano, riduzione della forza nella presa e nella pinza pollice-indice;
- Atrofia muscolare (mano che appare più magra);
- Deformità delle dita in “mano benedicente” (mignolo e anulare iperestesi nella prima falange e con atteggiamento in flessione delle restanti due falangi).
Esame clinico
Un attento esame clinico e anamnestico eseguito da un medico esperto sarà in grado di evidenziare la gravità e la sede di lesione del nervo ulnare, traumatica o da compressione. Gli esami strumentali sono di supporto all’esame clinico, ma non lo sostituiscono.
Indagini strumentali
Possono essere richiesti dal medico qualora lo ritenga opportuno, soprattutto per diagnosi differenziale e per approfondimento diagnostico in casi dubbi.
- Elettromiografia (EMG): per valutare sede e gravità del danno;
- Ecografia e Risonanza Magnetica: utili per individuare compressioni da tessuti molli, cisti o gangli e per studiare l’anatomia del nervo
Trattamento non chirurgico
Compressioni in fase iniziale, irritativa, possono essere trattate conservativamente attraverso:
- Modifica delle abitudini (evitare appoggi prolungati, movimenti ripetitivi);
- Tutori notturni per tenere il gomito in estensione;
- Terapia farmacologica (neurotrofici, antinfiammatori);
- Fisioterapia (stretching neurodinamico, rinforzo muscolare)
Se trattata precocemente, la compressione ha una buona prognosi, con possibilità di completo recupero. Nei casi trascurati, tardivi o con già iniziale atrofia muscolare, il recupero può essere parziale e solo l’intervento chirurgico precoce potrà evitare conseguenze permanenti.
In presenza di lesione traumatica, l’intervento chirurgico deve essere eseguito quanto prima possibile, per evitare pericolosi ritardi di trattamento che compromettono il recupero funzionale.
Quando rivolgersi a uno specialista?
Nei casi di compressione:
- Se il formicolio a 4° e 5° dito è frequente o persistente;
- Se c’è debolezza della mano o difficoltà nei movimenti fini;
- Se compaiono dolore o alterazioni della sensibilità.
Nei casi traumatici con comparsa improvvisa dei sintomi l’intervento chirurgico non deve essere rimandato.
Trattamento chirurgico
In caso di compressione del nervo ulnare al gomito, l’intervento chirurgico di neurolisi servirà a liberare il nervo ulnare dalle aderenze e dai siti anatomici di restringimento. Se necessario, si può associare una trasposizione anteriore del nervo, per proteggerlo meglio.
In caso di lesione traumatica del nervo alcune opzioni chirurgiche sono rappresentate da interventi di:
- Neurolisi: in caso di sindromi compressive (sindromi canalicolari) il nervo radiale può essere liberato dalla sede di compressione anatomica o da un eventuale tumore che lo disturba.
- Sutura diretta: lesioni acute da ferita possono essere trattate, prima possibile, con una sutura diretta che rappresenta il modo migliore per una riparazione del nervo ai fini prognostici di un buon recupero. Non sempre però è possibile eseguirla.
- Innesti nervosi: rappresentano una valida opzione chirurgica nei casi in cui il nervo presenta un piccolo gap che non può essere trattato con una sutura diretta.
- Trasferimenti tendinee: rappresentano un metodo di trattamento molto valido in quanto permettono un rapido recupero delle funzioni motorie perdute con rapido ritorno alla normale attività manuale senza dover ricostruire il nervo. Con queste tecniche alcuni tendini sani vengono trasferiti verso tendini paralizzati per permettere l’apertura della mano, del pollice e l’estensione del polso.
- Trasferimenti nervosi: rappresentano l’ultima innovazione tecnica della chirurgia nervosa. Alcuni piccoli nervi vengono prelevati da nervi vicini per ripristinare la corrente elettrica nel nervo ulnare. La tecnica microchirurgica non è semplice ma permette ottimi risultati nelle lesioni a prognosi sfavorevole.
Sarà importante valutare caso per caso e definire i vari aspetti dell’intervento chirurgico con il chirurgo specialista di fiducia. Si raccomanda di non ritardare il trattamento chirurgico nei casi di comprovata paralisi nervosa con disturbi importanti della sensibilità e riduzione della forza della mano. Prima viene eseguito l’intervento e migliore sarà il risultato.
Percorso riabilitativo
Lesioni alte e complete del nervo ulnare, sopra al gomito, hanno una prognosi sfavorevole ai fini di un recupero sensitivo-motorio completo, talvolta i recuperi funzionali non sono completi. Tipo di lesione, sede di lesione ed età del paziente sono fattori prognostici da tenere in considerazione. Il decorso postoperatorio sarà molto agevole e dovrà essere mantenuta una stecca gessata di immobilizzazione fino alla rimozione dei punti di sutura, dopo circa 2-3 settimane. Il recupero e la guarigione del nervo a seguito dell’intervento chirurgico richiedono un tempo variabile da 3 a 12 mesi.
Domande frequenti (FAQ)
Cosa succede quando il nervo ascellare è lesionato?
Il nervo ascellare è un nervo della spalla che controlla il muscolo deltoide e piccolo rotondo, fondamentali per sollevare il braccio. Quando il nervo è lesionato si possono avere difficoltà a sollevare il braccio, debolezza della spalla, perdita di volume del deltoide e riduzione della sensibilità nella parte esterna della spalla.
È una condizione grave?
Può essere molto limitante, perché compromette uno dei movimenti principali della spalla.
Il nervo ascellare può guarire da solo?
Sì, in molti casi, soprattutto dopo lussazioni o se la lesione è lieve. Il recupero può richiedere settimane o mesi. È importante però essere sicuri che il nervo recupererà, altrimenti l’intervento chirurgico verrebbe ingiustamente ritardato. Il nervo ascelllare infatti va operato entro 6 mesi, se non recupera prima.
Quando è necessario operare?
Quando non c’è recupero dopo alcuni mesi (tre mesi), quando la lesione è grave, quando il nervo è interrotto o nei casi dubbi per stimolare il nervo e confermare o meno la sua lesione o normalità.
Perché è importante una valutazione clinica specialistica precoce?
Un ritardo nella diagnosi e quindi nel trattamento, oltre sei mesi dalla lesione, può compromettere il risultato finale dell’intervento. Prima si interviene e meglio è.
Cosa sono i trasferimenti nervosi nel nervo ascellare?
Sono interventi in cui un nervo funzionante viene collegato al nervo ascellare per recuperare la funzione del deltoide e piccolo rotondo. Rappresentano il gold standard di trattamento delle lesioni del nervo ascellare.
Si può recuperare il movimento della spalla?
Sì, in molti casi è possibile recuperare l’elevazione del braccio e la funzione del deltoide.
Quanto tempo serve per recuperare?
Il recupero nervoso richiede diversi mesi, con un miglioramento progressivo fino a uno-due anni.
Serve fisioterapia?
Sì, è importante per recuperare forza con elettrostimolazione, migliorare il movimento e prevenire la rigidità.
Si può tornare a una vita normale?
Nella maggior parte dei casi sì, soprattutto se il trattamento è precoce.
È possibile migliorare anche dopo tempo?
Sì, in alcuni casi si possono eseguire interventi ricostruttivi per migliorare la funzione.
A chi rivolgersi?
È importante affidarsi a specialisti esperti in chirurgia dei nervi periferici e della spalla. Tra i riferimenti: Marco Biondi e Prospero Bigazzi, esperti anche nelle paralisi nervose e nella chirurgia funzionale dell’arto superiore.
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