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Di cosa si tratta?
La tetraplegia è un evento catastrofico che determina la perdita di funzione degli arti superiori e inferiori. I pazienti tetraplegici considerano il miglioramento della funzione della mano e dell’arto superiore come capace da sola di determinare un netto miglioramento nella loro qualità di vita.
Migliorare questa funzione vuol dire avere una maggiore indipendenza nella vita quotidiana, ritornare a svolgere attività ludiche e lavorative. Nonostante questo importante desiderio, molti pazienti non riescono ad entrare in contatto con la chirurgia, che permetta loro di migliorare le proprie capacità e raggiungere una maggiore indipendenza, abbandonando ausili e raggiungendo maggiore autonomia.
Obiettivi della chirurgia sono rappresentati spesso dal recupero dell’estensione del gomito e il ripristino della funzione di apertura e chiusura con forza della mano. Queste funzioni sono fondamentali per permettere ai pazienti tetraplegici di migliorare la loro qualità di vita. Varie sono le tecniche chirurgiche utilizzabili, ormai consolidate nel tempo e negli anni.
Nell’ultimo decennio, le opzioni chirurgiche sono cambiate radicalmente grazie all’avvento dei trasferimenti nervosi, che hanno permesso di migliorare ulteriormente il recupero della funzione delle mani nei pazienti tetraplegici. Da circa 10 anni utilizziamo queste moderne tecniche di trasferimento nervoso, di cui conosciamo bene pregi e difetti. Queste tecniche, tuttavia, rispetto ai classici interventi di trasferimenti tendinei, rendono l’intervento chirurgico dipendente dal tempo trascorso dalla lesione midollare subita dal paziente. Prima viene eseguito e migliore sarà il risultato.
Entrare precocemente in contatto con il chirurgo diventa di fondamentale importanza per poter sfruttare al meglio le potenzialità di queste moderne tecniche chirurgiche.
La Tetraplegia
La tetraplegia rappresenta una condizione invalidante di perdita di funzione degli arti superiori e inferiori, determinata da una lesione del midollo spinale a livello cervicale.
In base al livello di lesione midollare, si avrà un vario grado di paralisi della spalla, del gomito, dell’avambraccio e della mano con impossibilità di eseguire i normali movimenti dell’arto superiore. A seguito di un trauma (un tuffo in acqua bassa oppure un incidente stradale) di un incidente vascolare (rottura di aneurismi), di un tumore o di un danno iatrogeno a seguito di chirurgia spinale avviene un’interruzione della comunicazione nervosa tra l’encefalo e gli arti.
Rispetto a un paziente paraplegico, che perde l’uso degli arti inferiori, il paziente tetraplegico presenta una riduzione di funzione anche a livello degli arti superiori. In base al livello di lesione, il paziente manifesterà un quadro clinico differente. Più sarà alto il livello cervicale di lesione, maggiore sarà la perdita di funzione agli arti superiori.
Oltre alla condizione di paralisi, cioè debolezza o assenza di movimento, può coesistere anche un certo grado di spasticità, cioè un patologico e doloroso aumento del tono muscolare con spasmi dolorosi che ostacolano il corretto movimento della mano.
La lesione midollare è un’emergenza medica, che talvolta richiede un intervento chirurgico vertebrale di stabilizzazione per evitare ulteriori conseguenze.
Dopo un’iniziale fase di shock midollare, il paziente riprende gradualmente a recuperare un respiro spontaneo ed a mostrare i primi movimenti nell’arto superiore grazie alla graduale riduzione dell’edema.
In base al livello cervicale di lesione, il paziente inizierà a recuperare il movimento di quei muscoli innervati dai segmenti sopra la lesione midollare. Dopo questa iniziale fase di recupero, inizia una graduale fase di sprouting nervosa e ipertrofia muscolare che spiegano il graduale ma parziale recupero della forza muscolare.
Alcuni lavori presenti in Letteratura hanno studiato il recupero spontaneo degli arti superiori nei pazienti con lesione completa. Questi hanno dimostrato che se un muscolo rimane paralizzato per un intero mese dopo il trauma, la probabilità che questo riprenda forza antigravità nei successivi cinque mesi sarà circa il 10%. Inoltre se quel muscolo è ancora paralizzato a sei mesi dopo l’infortunio, questa probabilità scende a circa 1%.
Un recupero motorio significativo dopo sei mesi dal trauma iniziale è trascurabile e per questo la chirurgia non dovrebbe essere ulteriormente ritardata.
L’efficacia della fisioterapia
L’obiettivo principale dei terapisti e fisioterapisti della mano è di aiutare i pazienti tetraplegici ad adattarsi alla loro disabilità, un compito indiscutibilmente importante per aiutarli ad adattarsi fisicamente e mentalmente ai loro nuovi limiti funzionali. Questo viene fatto addestrandoli a usare e rafforzare i muscoli non paralizzati per compensare la funzione persa o indebolita. Alcuni terapisti hanno anche il compito di prevenire contratture dei tessuti, come tendini e legamenti, mediante manipolazione passiva e allungamento muscolare. Ortesi e tutori per la mano prevengono contratture, creano la cosiddetta mano funzionale e permettono l’utilizzo di alcuni oggetti come penne per scrivere, posate ecc…
Gran parte dei miglioramenti osservati dopo il trattamento fisioterapico sono anche conseguenza del recupero spontaneo della lesione midollare. Sebbene la fisioterapia della mano migliori indiscutibilmente la capacità dei pazienti di adattarsi alla loro disabilità, questa non è in grado di migliorare il recupero neurologico dei muscoli paralizzati: se un muscolo è paralizzato, questo resterà paralizzato indipendentemente dalla fisioterapia.
Qual è lo scopo della chirurgia nel paziente tetraplegico?
Lo scopo della chirurgia è quello di migliorare l’autonomia e l’indipendenza del paziente tetraplegico migliorandone la mobilità e la forza dell’arto superiore. Kim Anderson nel 2004 ha effettuato uno studio su pazienti tetraplegici evidenziando come la funzione dell’arto superiore rappresenti la funzione che più di tutte desiderano migliorare, più della funzione intestinale, vescicale, sessuale ed anche più della funzione deambulatoria. Snoek ha eseguito uno studio su 575 pazienti tetraplegici ed ha evidenziato come un miglioramento della funzione dell’arto superiore sia da sola capace di migliorare in modo significativo la qualità della loro vita. I pazienti tetraplegici spesso non riescono a svolgere funzioni basilari della vita quotidiana come mangiare, scrivere, afferrare oggetti con forza, aprire una bottiglia, curare la propria igiene ed eseguire trasferimenti in autonomia. Quasi sempre necessitano dell’aiuto quotidiano da parte di altre persone e di ausili e tutori per svolgere attività basilari come mangiare. Migliorare la funzionalità dell’arto superiore vuol dire permettere ai pazienti di poter tornare a scrivere, mangiare da soli, curare la propria igiene (eseguire l’autocateterismo), migliorare i trasferimenti in carrozzina (riducendo i decubiti), tornare a guidare l’auto e tornare anche a svolgere attività lavorative manuali importanti per sé e per la famiglia intorno a lui.
Quali sono le principali funzioni perdute agli arti superiori e l’obiettivo della chirurgia?
In base al livello di lesione, i pazienti mostreranno un quadro clinico differente. Paziente con paralisi a livello cervicale C5 solitamente presenta solo un certo grado di mobilità della spalla ed del gomito, con una debole estensione di polso. Paziente con livello di lesione cervicale C6 presenta una maggior forza di estensione del gomito, una maggior forza di estensione del polso e delle dita. Tuttavia manca di forza nelle funzioni di presa a pugno e tra pollice e indice. Paziente con livello C7 presenta una buona mobilità del gomito e una migliore funzione della mano, ma con indebolimento nei movimenti fini e di precisione e una mancanza di forza nelle prese a pugno. Questo vale per i pazienti con lesioni midollari complete. Pazienti con lesioni midollari incomplete presentano un grado diverso di funzionalità residua, spesso diversa tra paziente e paziente. Le principali funzioni perdute dai pazienti tetraplegici, e quindi gli obiettivi della chirurgia, sono:
- Estensione di gomito;
- Apertura della mano e del pollice;
- Chiusura a pugno della mano (grasp) con forza;
- Chiusura pollice-indice (pinch) con forza;
- Spasticità.
Rianimazione dell’estensione di gomito
La rianimazione dell’estensione di gomito è molto importante perché permette al paziente tetraplegico di avere fino ad un 800% in più dello spazio a disposizione interno a lui (come prendere oggetti sopra il livello della testa, spingere una porta, prendere del cibo negli scaffali più alti del frigorifero, allontanare la mano dalla bocca ….), non solo permette un maggior controllo di stabilità del braccio e del tronco, ma anche maggior abilità nei trasferimenti e forza nello spingere la carrozzina. La rianimazione dell’estensione di gomito è poi capace di migliorare la forza dei muscoli e dei tendini che vengono chirurgicamente trasferiti per migliorare la funzione della mano, è quindi anche un intervento importante e propedeutico per migliorare la rianimazione della mano.
Per rianimare l’estensione di gomito possono essere utilizzate due tecniche di trasferimento tendineo:
- Trasferimento del deltoide posteriore pro tricipite;
- Trasferimento del bicipite brachiale pro tricipite.
Uno dei due muscoli viene staccato dalla sua inserzione e viene trasferito sul tricipite, il muscolo paralizzato e responsabile dell’estensione di gomito. A questo punto, il tendine trasferito sarà in grado di compiere il nuovo movimento di estensione di gomito.La scelta del tipo di tecnica si basa sul tipo di lesione del paziente, sulla qualità della muscolatura residua dell’arto, e sul futuro tipo di intervento chirurgico che il paziente dovrà eseguire per rianimare la funzione della mano. La scelta del tipo di tendine da trasferire richiede competenza ed esperienza da parte del chirurgo.
Nel 2020 abbiamo pubblicato un’innovativa tecnica di rianimazione dell’estensione di gomito nel paziente tetraplegico. Con questa tecnica eseguiamo un trasferimento sia tendineo che nervoso per garantire al paziente il miglior risultato possibile in termine di forza. Grazie al trasferimento tendineo del deltoide posteriore permettiamo un rapido recupero dell’estensione di gomito del paziente e, col tempo, grazie al trasferimento nervoso la forza del tricipite subirà un miglioramento aggiuntivo significativo.
Rianimazione della presa a pugno e della presa a pinza termino-laterale tra pollice e indice
Se il paziente tetraplegico presenta una buona e valida estensione di polso è possibile rianimare la funzione di apertura e chiusura della mano. Grazie ai trasferimenti tendinei è possibile far sì che quando il polso si flette le dita si estendono e si aprono, quando il polso si estende, le dita si chiudono per afferrare con forza gli oggetti. Come una mano funzionale, ma più forte, più efficace e più precisa. Se l’estensione di polso è debole o assente, questa dovrà essere rianimata per prima con interventi chirurgici specifici: la funzione di estensione di polso è quindi fondamentale per rianimare la funzione di presa.
In passato venivano utilizzati due interventi chirurgici distinti: un primo intervento per aprire la mano ed un successivo e distante intervento per permetterne la chiusura. Oggi siamo in grado di rianimare questa funzione con un unico intervento chirurgico.
Capitolo a parte, che verrà discusso in seguito, è rappresentato dalle moderne tecniche di trasferimento nervoso. Come già detto, grazie ai trasferimenti tendinei è possibile trasformare i movimenti di flesso-estensione del polso in apertura e chiusura termino-laterale tra pollice e indice e in apertura e chiusura a pugno delle dita della mano. Alcuni tendini vengono staccati dalla loro originaria inserzione e vengono trasferiti su altri tendini paralizzati per permettere un movimento che prima non era possibile.
Chiaramente il prelievo del tendine utilizzato non sarà in grado di recare danno al paziente. I pazienti non si rendono mai conto di una perdita di funzione, anzi, da subito possono vedere i risultati positivi di questi interventi, con riacquisizione precoce del movimento prima paralizzato. Più basso è il livello di lesione del paziente e maggiore è la disponibilità di muscoli per migliorare la funzione della mano. Gli interventi migliorano la funzione di presa della mano e permettono ai pazienti di eseguire attività che prima non riuscivano a svolgere. La fisioterapia post-operatoria è di fondamentale importanza per ottenere il miglior risultato dall’intervento chirurgico.
Le nuove tecniche chirurgiche di trasferimento nervoso
Così come possiamo trasferire dei tendini per rianimare dei muscoli paralizzati, allo stesso tempo possiamo trasferire dei nervi sani per reinnervare dei nervi non funzionanti. Anche qui, “conditio sine qua non” è rappresentata dal fatto che il distacco del nervo da trasferire non crei un problema al paziente e possa essere facilmente sacrificabile per rianimare una funzione paralizzata e più importante.
Rispetto ai trasferimenti tendinei ci sono alcune differenze sostanziali. Mentre un tendine può essere trasferito solo su un altro tendine per rianimare una funzione perduta, un nervo può essere trasferito su un altro nervo ma questo, a sua volta, potrà reinnervare più muscoli e quindi rianimare più funzioni paralizzate.
Rispetto ai trasferimenti tendinei non c’è bisogno di molta fisioterapia, ma è necessario aspettare del tempo affinché il nervo donatore vada a ripristinare corrente nel nervo ricevente (almeno 6-8 mesi) e il movimento target possa iniziare a mostrarsi nel paziente.
Tuttavia, mentre i trasferimenti tendinei possono essere utilizzati anche a distanza di molti anni dall’evento traumatico della lesione spinale, i trasferimenti nervosi funzionano meglio se eseguiti entro 1 anno dalla lesione. Questo concetto non è sempre vero, esistono alcune variabili che il chirurgo deve conoscere, ma comunque resta una buona regola da seguire.
Per sapere se il trasferimento nervoso avrà un buon risultato funzionale è necessario che sia il nervo donatore che il nervo ricevente abbiano una buona risposta alla stimolazione diretta intraoperatoria, altrimenti il trasferimento nervoso non avrà gli effetti sperati.
Queste tecniche chirurgiche di trasferimento nervoso sono note da molto tempo e derivano dalla chirurgia del plesso brachiale. Nel 2011 Jamye Bertelli, un chirurgo brasiliano, ha per primo descritto una tecnica chirurgica per rianimare l’estensione delle dita in un paziente tetraplegico.
Questa tecnica, ancora oggi, rappresenta un caposaldo della chirurgia della mano tetraplegica e presenta ottimi risultati per rianimare la funzione di apertura della mano dei nostri pazienti. Nel 2016 abbiamo iniziato ad applicare queste tecniche con risultati veramente ottimi. Tuttavia, per alcune funzioni ancora oggi preferiamo i trasferimenti tendinei, che ci permettono di dare una forza maggiore ai movimenti di presa a pugno rispetto ai trasferimenti nervosi.
Conoscere vantaggi e svantaggi di queste tecniche, nervose e tendinee, è fondamentale per il chirurgo della mano che deve prendere in carico un paziente tetraplegico e solo l’esperienza è in grado di poter permettere al chirurgo di offrire al paziente le migliori opzioni chirurgiche possibili.
Nel 2020 abbiamo pubblicato un’innovativa tecnica di rianimazione dell’estensione di gomito nel paziente tetraplegico. Con questa tecnica eseguiamo sia un trasferimento tendineo che nervoso per garantire al paziente il miglior risultato possibile in termine di forza. Grazie al trasferimento tendineo del deltoide posteriore permettiamo un rapido recupero dell’estensione di gomito e, col tempo, grazie al trasferimento nervoso la forza del tricipite subirà un miglioramento aggiuntivo significativo.
Considerazioni finali
Tutti i pazienti tetraplegici dovrebbero essere precocemente informati delle possibilità chirurgiche per restituire e migliorare la mobilità e la forza della mano e dell’arto superiore. Questo miglioramento è capace da solo di aumentare significativamente la loro qualità della vita.
Molti pazienti trattati sono riusciti a migliorare la loro indipendenza e autonomia, sono tornati a svolgere attività ludiche, a guidare l’auto, a fare l’autocateterismo, a mangiare in autonomia e a svolgere attività lavorative e manuali che dopo la lesione midollare non sono più riusciti a compiere.
L’impegno del paziente è fondamentale per ottenere il massimo della funzione dagli interventi chirurgici, la fisioterapia post operatoria è fondamentale e deve essere concordata e seguita dal chirurgo. L’iter per ottenere la migliore funzionalità non è breve, talvolta sono necessari più interventi chirurgici per ottenere l’obiettivo finale su entrambi gli arti.
Spesso accedono alla chirurgia i pazienti con grave tetraplegia, come le lesioni alte C5, perché l’arto superiore è gravemente paralizzato e la perdita di autonomia è molto marcata. Al contrario, i pazienti con lesioni basse C6 e C7 presentano un grado migliore di mobilità delle mani che permette di svolgere molte attività, anche in modo non efficace.
Spesso questi pazienti si accontentano della loro condizione, con cui riescono a svolgere un certo grado di attività di vita quotidiana. Questi pazienti talvolta hanno paura di sottoporsi ad interventi chirurgici, hanno paura di avere un danno dalla chirurgia e sono scettici riguardo le possibilità di poter migliorare. Questo è un gran peccato! Anche i pazienti con lesioni cervicali basse e buona funzione residua della mano, non solo i pazienti gravi, possono avere significativi benefici dalla chirurgia, anzi… sono i pazienti che possono avere i maggiori benefici. Non devono accontentarsi di poter svolgere azioni con una mano debole. Tutti o quasi tutti i pazienti possono beneficiare di interventi chirurgici volti a migliorare la loro condizione.
I trasferimenti nervosi permettono capacità rianimatorie fino a qualche anno fa impensabili, soprattutto laddove i trasferimenti tendinei non possono essere utilizzati (lesioni alte). Allo stesso tempo è importante che il chirurgo sappia padroneggiare sia tecniche tendinee che nervose per offrire al paziente l’opzione ricostruttiva migliore. L’esperienza del chirurgo, in questi casi, è fondamentale.
Domande frequenti (FAQ)
Cos’è la chirurgia funzionale della mano nel paziente tetraplegico?
È un insieme di interventi chirurgici che permettono di recuperare movimenti utili della mano, del polso e del braccio in persone con lesione midollare cervicale, migliorando l’autonomia nella vita quotidiana. Sono interventi migliorativi che aumentano l’autonomia e l’indipendenza dei pazienti.
Cosa significa tetraplegia?
La tetraplegia è una condizione causata da una lesione del midollo spinale a livello cervicale che comporta riduzione o perdita del movimento e della sensibilità degli arti, con coinvolgimento di braccia e gambe.
È davvero possibile recuperare la funzione della mano?
Sì. Anche se non si torna alla normalità, la chirurgia può permettere la presa degli oggetti con la mano e tra pollice e indice, l’apertura della mano, un miglior controllo del polso e l’estensione del gomito. Questi miglioramenti possono cambiare significativamente la vita del paziente.
Chi può beneficiare di questi interventi?
I candidati ideali sono pazienti con lesione stabilizzata, motivati al recupero e con alcuni muscoli ancora funzionanti. Una valutazione specialistica è indispensabile.
Quando è il momento giusto per operarsi?
Generalmente quando il quadro neurologico è stabile, dopo sei-dodici mesi dalla lesione. Una valutazione chirurgica precoce è molto importante per ottimizzare il trattamento, ma la funzione dell’arto superiore può essere migliorata anche a distanza di molti anni.
In cosa consistono gli interventi?
Le tecniche principali includono i trasferimenti tendinei, con cui si spostano tendini funzionanti per creare nuovi movimenti, i trasferimenti nervosi, con cui si collegano nervi funzionanti a muscoli paralizzati, e le stabilizzazioni articolari tramite artrodesi e tenodesi. L’obiettivo è costruire una mano più funzionale.
Gli interventi sono complessi?
Sì, richiedono elevata esperienza chirurgica, pianificazione personalizzata e lavoro in team con i fisioterapisti.
I risultati sono permanenti?
Sì, nella maggior parte dei casi i risultati sono stabili nel tempo e migliorativi, ma dipendono molto anche dalla riabilitazione postoperatoria, a seconda della tecnica utilizzata.
Quanto è importante la riabilitazione?
Nel caso dei trasferimenti nervosi è meno determinante, mentre in caso di trasferimento tendineo è fondamentale: senza fisioterapia il risultato è limitato, perché il cervello deve “imparare” i nuovi movimenti. La riabilitazione è parte integrante della cura.
Quanto tempo serve per vedere i risultati?
Dipende dal tipo di intervento: i trasferimenti tendinei danno risultati più rapidi, mentre i trasferimenti nervosi richiedono mesi prima che il recupero diventi visibile. Il miglioramento può continuare per lungo tempo.
Si recupera completamente?
No, ma si ottengono miglioramenti concreti e si aumenta molto l’autonomia dei pazienti. Anche piccoli recuperi hanno un grande impatto.
Quali attività possono migliorare?
Dopo l’intervento molti pazienti riescono a mangiare da soli, usare il telefono, gestire la carrozzina, prendersi cura di sé attraverso l’autocateterismo, scrivere e afferrare oggetti con prese solide e forti.
Ci sono rischi?
Come ogni intervento chirurgico possono verificarsi infezioni, rigidità o risultati inferiori alle aspettative, ma nei centri specializzati i rischi sono contenuti.
Tutti i pazienti tetraplegici possono essere operati?
No. È necessaria una selezione accurata basata sul livello della lesione, sui muscoli disponibili, sulle condizioni generali e sulla motivazione e determinazione del paziente.
Dove si eseguono questi interventi?
È fondamentale rivolgersi a centri con esperienza specifica nella chirurgia della mano nel paziente tetraplegico. Tra i riferimenti in Italia: Marco Biondi, esperto nella chirurgia funzionale della mano nel paziente tetraplegico e nelle paralisi nervose.
È normale avere paura di un intervento chirurgico dopo una lesione midollare?
Sì, è assolutamente normale. Dopo un evento importante come una lesione midollare, molti pazienti hanno già affrontato interventi e ricoveri, possono sentirsi stanchi o sfiduciati e possono avere timore di nuovi trattamenti.
Cosa si rischia rimandando o evitando l'intervento?
Rimandare può significare perdere opportunità di recupero, ridurre i risultati ottenibili e mantenere una dipendenza maggiore nelle attività quotidiane.
La chirurgia può davvero migliorare la vita di un paziente tetraplegico?
Sì, in modo significativo. Anche piccoli miglioramenti permettono maggiore autonomia, maggiore indipendenza e una migliore qualità di vita.
Qual è l'obiettivo della chirurgia della mano?
Non è “fare un intervento”, ma recuperare funzioni utili, aumentare l’autonomia e migliorare la vita quotidiana.
Come affrontare la paura dell'intervento?
Informarsi è fondamentale. Capire cosa si può recuperare, come si svolge l’intervento e quali sono i risultati attesi aiuta a prendere decisioni più serene.
Vale la pena valutare la chirurgia anche dopo tempo?
Sì. Anche a distanza di tempo è utile una valutazione specialistica, perché esistono diverse soluzioni chirurgiche e si possono ottenere miglioramenti significativi.
A chi rivolgersi per una valutazione?
È fondamentale affidarsi a centri e specialisti con esperienza specifica in questo ambito. Tra i riferimenti: Marco Biondi, esperto nella chirurgia funzionale della mano nel paziente tetraplegico.
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