Patologie della Mano
Lesione dei Tendini Flessori
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Lesione dei Tendini Flessori: Introduzione
Le lesioni dei tendini flessori rappresentano una delle condizioni più complesse e allo stesso tempo più emblematiche della chirurgia della mano. La loro gestione richiede una comprensione estremamente approfondita non solo dell’anatomia, ma anche della biomeccanica e dei meccanismi biologici di guarigione, poiché il successo del trattamento dipende da un equilibrio delicato tra due esigenze apparentemente opposte: da un lato ottenere una riparazione sufficientemente resistente, dall’altro preservare la capacità del tendine di scorrere liberamente all’interno di un sistema anatomico ristretto e altamente specializzato.
Negli ultimi decenni, i progressi nella conoscenza della funzione della guaina digitale, del sistema delle pulegge, della vascolarizzazione tendinea e dei processi di guarigione hanno profondamente trasformato l’approccio terapeutico. Se in passato l’obiettivo principale era ottenere una semplice continuità tendinea, oggi si mira a una guarigione funzionale, nella quale il movimento precoce rappresenta un elemento fondamentale per il recupero.
Che cosa sono i tendini flessori?
I tendini flessori sono delle “corde” molto resistenti che collegano i muscoli dell’avambraccio alle dita della mano.
La loro funzione è permettere di:
- piegare le dita;
- stringere gli oggetti;
- fare movimenti precisi come scrivere, abbottonare o afferrare.
Ogni dito ha due tendini principali:
- Flessore superficiale (FDS) che piega l’articolazione intermedia del dito;
- Flessore profondo (FDP) che piega la punta del dito.
Questi due tendini lavorano insieme per permettere un movimento fluido e coordinato.
Che cosa succede quando si rompono i Tendini Flessori?
Quando un tendine flessore si rompe (per un taglio, un trauma o una lesione importante) il dito non riesce più a piegarsi normalmente.
Spesso il paziente nota:
- difficoltà o impossibilità a chiudere il dito;
- un dito che rimane più “dritto” rispetto agli altri;
- dolore o gonfiore.
In alcuni casi possono essere coinvolti anche:
- nervi (con perdita di sensibilità);
- vasi sanguigni (arterie e vene);
- ossa.
Quando sono coinvolte altre strutture anatomiche la prognosi di una lesione dei tendini flessori può subire un peggioramento rispetto ad una lesione isolata.
La diagnosi di lesione dei tendini flessori è prevalentemente clinica. Il segno più evidente è la perdita della normale “cascata” delle dita, con il dito lesionato che appare più esteso rispetto agli altri. Il test della tenodesi del polso rappresenta un elemento diagnostico fondamentale: durante l’estensione passiva del polso, le dita dovrebbero flettersi spontaneamente; l’assenza di questo movimento suggerisce una lesione tendinea. È inoltre essenziale valutare sempre la sensibilità, poiché i nervi digitali decorrono in stretta prossimità dei tendini.
Perché è una lesione “delicata”?
Per comprendere pienamente queste lesioni, è necessario partire dalla loro classificazione topografica. I tendini flessori vengono suddivisi in cinque zone nelle dita e in tre zone nel pollice secondo la classificazione di Kleinert e Verdan. Questa suddivisione ha un significato clinico diretto, poiché ogni zona presenta caratteristiche anatomiche e problematiche chirurgiche differenti. In particolare, la zona II, storicamente definita da Bunnell come “no man’s land”, rappresenta l’area più critica. In questa regione i tendini flessore superficiale (FDS) e flessore profondo (FDP) scorrono insieme all’interno di un canale osteofibroso estremamente ristretto.
Il tendine flessore scorre all’interno di una guaina sinoviale rinforzata da un sistema di pulegge fibrose che delimitano il canale digitale. Questo sistema è composto da pulegge anulari (A1-A5) e crociate (C1-C4), la cui funzione principale è mantenere il tendine aderente all’osso durante il movimento, evitando il fenomeno della “corda d’arco” e garantendo un’efficiente trasmissione della forza muscolare. Tra tutte le pulegge, la A2 e la A4 rivestono un ruolo biomeccanico fondamentale: la loro perdita comporta una significativa riduzione della forza di flessione. Esiste inoltre una struttura spesso poco considerata, la puleggia dell’aponeurosi palmare, che può svolgere un importante ruolo compensatorio e che presenta una resistenza meccanica elevata, talvolta superiore a quella della stessa A2.
Come si cura?
La maggior parte delle lesioni dei tendini flessori richiede un intervento chirurgico delicato perché non basta “cucire” il tendine, bisogna farlo in modo che la sutura del tendine sia:
- abbastanza forte da non rompersi;
- abbastanza sottile da scorrere nel canale digitale;
- capace di muoversi subito dopo l’intervento.
Durante l’intervento:
- il chirurgo riavvicina i due capi del tendine;
- li unisce con suture molto resistenti;
- controlla che il tendine possa muoversi bene.
Se necessario, vengono riparate anche altre strutture (nervi, vasi, pelle).
Come avviene l’intervento chirurgico?
L’operazione viene eseguita in anestesia locale (alla base del dito) o loco-regionale (anestesia dell’intero braccio-arto).
L’intervento chirurgico vede varie fasi:
1. Accesso chirurgico
Il chirurgo esegue un’incisione sulla pelle e allarga la ferita cutanea per esporre la regione del taglio ed avere una sufficiente finestra di lavoro. Spesso si usano incisioni “a zig-zag” che evitano lo sviluppo di cicatrici retraenti.
2. Ricerca del tendine
Quando il tendine si rompe:
- i due capi si allontanano;
- quello prossimale può “ritirarsi” verso il palmo (soprattutto se il taglio avviene con dito in posizione flessa).
il chirurgo:
- identifica entrambe le estremità;
- le riporta nella posizione corretta;
- il tendine retratto va fatto passare all’interno del canale digitale.
3. Sutura del tendine
Questa è la fase conclusiva. La riparazione chirurgica si basa su principi ben consolidati. La sutura deve essere sufficientemente resistente per consentire la mobilizzazione precoce, ma allo stesso tempo poco ingombrante per non ostacolare lo scorrimento. Le tecniche moderne prevedono l’utilizzo di suture a quattro o sei fili, in grado di garantire una resistenza adeguata. È stato dimostrato che il numero di fili è più importante del calibro nel determinare la robustezza della riparazione. Il tendine viene suturato con tecniche specifiche. La sutura interna (core suture), è la parte più resistente per cui si usano suture a 4 o 6 fili di sutura e serve a dare stabilità. La sutura esterna (epitendinea) è più superficiale e rende il tendine più “liscio” migliorando lo scorrimento, ha minore capacità di tenuta.
4. Regolazione della tensione
Il chirurgo deve trovare il giusto equilibrio tra troppo debole (rischio di rottura) e troppo teso (difficoltà di movimento).
5. Controllo dello scorrimento
Una volta suturato il tendine, il chirurgo muove il dito per verificare:
- che il tendine scorra bene;
- che non si blocchi nelle pulegge.
In alcuni casi si può aprire leggermente una puleggia (parte del canale digitale) per migliorare lo scorrimento tendineo e inceppamenti all’interno del canale.
6. Riparazione delle strutture associate
Spesso insieme al tendine vengono riparati anche:
- nervi → per recuperare la sensibilità;
- vasi → per la circolazione;
- pelle o osso.
7. Chiusura
A termine dell’intervento:
- si chiude la pelle con piccole suture;
- si applica una medicazione;
- si posiziona un tutore protettivo.
La guarigione tendinea
Il processo di guarigione tendinea è complesso. Esso avviene attraverso due meccanismi principali: la guarigione estrinseca e quella intrinseca. La guarigione estrinseca deriva dall’invasione di cellule e vasi dai tessuti circostanti e porta alla formazione di tessuto cicatriziale. Sebbene questo processo garantisca la continuità del tendine, è anche responsabile della formazione di aderenze, che limitano lo scorrimento e compromettono il risultato funzionale, soprattutto nella zona II.
La guarigione intrinseca, invece, avviene all’interno del tendine stesso ed è mediata dai tenociti e dalla guaina sinoviale. Questo tipo di guarigione è più favorevole dal punto di vista funzionale, poiché consente una riparazione più “pulita” e con minore formazione di aderenze. È stato dimostrato che la mobilizzazione precoce favorisce questo processo, migliorando la qualità della guarigione e riducendo le complicanze. Altri elementi fondamentali sono la lunghezza della presa della sutura nel tendine, idealmente di circa un centimetro, e la tensione applicata. Una sutura troppo lasca può determinare la formazione di un gap tra i monconi, mentre una tensione adeguata migliora la stabilità e riduce il rischio di rottura.
Un problema importante dopo la riparazione è rappresentato dall’aumento del volume del tendine, dovuto alla sutura e all’edema. Questo può interferire con lo scorrimento, soprattutto nella zona II. In alcuni casi, è quindi necessario eseguire un’apertura selettiva delle pulegge per migliorare il passaggio del tendine nella sua guaina, senza compromettere significativamente la funzione
Numerosi fattori possono influenzare negativamente la guarigione, tra cui il tipo di trauma – in particolare lesioni da schiacciamento, avulsione o contusione – e la presenza di lesioni associate, come danni vascolari, nervosi, cutanei o ossei. In questi casi, è fondamentale che tutte le strutture vengano riparate nello stesso tempo chirurgico per ottimizzare le condizioni di guarigione.
La riabilitazione postoperatoria: fondamentale!!
La riabilitazione postoperatoria rappresenta uno degli elementi più determinanti del risultato finale. Il tendine attraversa diverse fasi di guarigione, inizialmente caratterizzate da una resistenza molto bassa. È quindi fondamentale bilanciare la necessità di movimento con il rischio di rottura. La mobilizzazione precoce, inizialmente passiva e successivamente attiva, ha dimostrato di migliorare sia la resistenza del tendine sia la sua capacità di scorrimento, riducendo la formazione di aderenze. Al contrario, l’immobilizzazione prolungata favorisce rigidità articolare e perdita di funzione.
Nonostante i progressi, le complicanze rimangono possibili. La rottura del tendine riparato è la più grave e si verifica più frequentemente nelle prime due settimane. Le aderenze rappresentano la complicanza più comune e sono legate principalmente alla guarigione estrinseca. Esse si manifestano con una limitazione del movimento attivo, mentre quello passivo rimane conservato.
La riabilitazione è importantissima quanto la chirurgia.
Il tendine ha bisogno di:
- muoversi presto (per evitare rigidità);
- ma senza sforzi eccessivi (per evitare rotture).
Cosa succede dopo l’intervento?
Viene applicato un tutore e dopo pochi giorni iniziano esercizi guidati.
All’inizio farai movimenti passivi (aiutati), poi farai movimenti attivi (controllati).
Tutto sotto la guida di un terapista della mano.
Quali sono i rischi?
Anche con un intervento ben eseguito, possono verificarsi alcune complicanze:
Rottura della sutura, rara, ma possibile e più frequente nelle prime settimane.
Nei casi in cui la riparazione primaria non sia possibile o fallisca, si ricorre alla ricostruzione secondaria. Questa può essere eseguita in uno o due tempi. La tecnica in due tempi prevede inizialmente l’inserimento di un’asta in silicone per creare un nuovo canale di scorrimento, seguito successivamente da un innesto tendineo. Questo approccio consente di ottenere condizioni più favorevoli per il recupero funzionale.
Aderenze è la complicanza più comune. Il tendine “si incolla” ai tessuti anche se integro, il dito si muove meno perché il tendine non scorre nel suo canale.
In questi casi si può reinervenire eseguendo una procedura chirurgica di “tenolisi”: un intervento chirurgico utilizzato per liberare un tendine dalle aderenze cicatriziali che ne limitano lo scorrimento. La tenolisi serve proprio a “staccare” il tendine, permettendogli di tornare a scorrere liberamente.
Rigidità ovvero la difficoltà a piegare o estendere il dito per mancato scorrimento tendineo o coesistente rigidità articolare.
In questo caso di potrà eseguire un intervento di “artrolisi” che mira a liberare un’articolazione rigida, rimuovendo aderenze, retrazioni capsulari o ostacoli meccanici che ne limitano il movimento. Serve a “sbloccare” l’articolazione, permettendole di recuperare movimento.
Per evitare queste complicanze, è fondamentale seguire bene la fisioterapia e rispettare le indicazioni del chirurgo
Quanto tempo serve per guarire?
La guarigione avviene in più fasi:
- prime 3–4 settimane: fase delicata di “movimento protetto”;
- 4–6 settimane: il tendine diventa più forte e il movimento diventa libero;
- 2–3 mesi: recupero del movimento e della forza;
- fino a 6 mesi: miglioramento progressivo.
E se la lesione è grave?
In alcuni casi il tendine è troppo danneggiato oppure la riparazione non è possibile subito (lesioni non acute dei tendini flessori).
In questi casi si può ricorrere a interventi ricostruttivi, innesti tendinei e chirurgia in due tempi.
Conclusione
In conclusione, il trattamento delle lesioni dei tendini flessori rappresenta un perfetto esempio di integrazione tra conoscenze anatomiche, principi biomeccanici e processi biologici. Il successo non dipende da un singolo elemento, ma dalla combinazione armonica di una tecnica chirurgica accurata, un rispetto rigoroso delle strutture anatomiche e una riabilitazione ben programmata. L’obiettivo finale non è semplicemente la guarigione del tendine, ma il recupero di una funzione della mano fluida, efficace e il più possibile vicina alla normalità.
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